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Verano sin fenofobia en World Psychiatry

 

DSC00229PUBLICÁBAMOS EN PLENAS vacaciones estivales nuestro particular diálogo con Louis A. Sass cuando World Psychiatry, revista de la Asociación Mundial de Psiquiatría, acababa de hacer lo propio con el suyo. Parnas, Lysaker, Ratcliffe, Garetty y Fuchs entre otros respondían al artículo central a cargo de Louis Sass y Greg Byrom: Perspectivas fenomenológicas y neurocognitivas de los delirios.


Y si coincidían ambas publicaciones en el tiempo también lo hacían en el sentido de su réplica. Basta con leer los títulos de los comentarios para ver por dónde van las teclas. El de Lysaker y Hamm no puede sar más explícito: Inquietudes en torno a la inatención del papel que desempeñan el dolor emocional y la intersubjetividad. En la primera parte de su argumento, aperitivo de un trabajo pendiente de publicación en PPP, vienen a coincidir en la primacía que reclamábamos nosotros para los afectos en la comprensión de la vivencia esquizofrénica, aquí acotado a los delirios, que dicen “no son simplemente cálculos erróneos basados en disfunciones neurocognitivas o el producto de alteraciones fundamentales en el sentido del yo, como describen los autores [Sass y Byrom]. Más bien -prosiguen Lysaker y Hamm-, si el dolor desencadena experiencias delirantes, puede ser que los delirios sean en parte intentos, bien que ineficaces, de los seres humanos para explicar o comunicar su dolor a otros seres humanos”. Asumido el papel de la afectividad en la génesis del delirio, enlazan este factor con un componente intersubjetivo no del todo claro, aquí como función posible del delirio, en lo que sigue como postulado mecanismo a través de la conocida Teoría de la Mente, de la que proponen una lectura propia frente a la “retirada general a un estado solipsista” descrita por Sass y Byrom.

En su comentario El mundo interpersonal de la psicosis Matthew Ratcliffe hace hincapié en los mismos elementos que Lysaker y Hamm, aunque en el título mencione uno solo, y enfatiza tanto la importancia de un fondo público o intersubjetivamente compartido a partir del cual moldeamos nuestras creencias, como una confianza básica que no podrá tener otro componente fundamental que el de la afectividad, según él mismo expone. La ruptura traumática de estos lazos vinculares tempranos dañaría la solidez de ese consenso tácito necesario para no naufragar, y cita a Jaspers, en la humana socialización; y podría así condicionar “sesgos epistémicos” que nos llevaran al delirio. Como resultado.

En La intersubjetividad de los delirios, aportación de Thomas Fuchs, no se tematiza esa afectividad que Lysaker, Hamm y Ratcliffe sí consideran imperativo destacar, pero resume con precisión el marco interpersonal en el que el fenómeno, más allá de las alteraciones de la ipseidad en que se centra la propuesta de Sass, viene a gestarse:

En resumen, los delirios pueden no ser suficientemente descritos como creencias falsas individuales. Se corresponden más bien con una situación intersubjetiva despojada de la confianza básica que podría ayudar a restablecer una comprensión consensuada de la situación y a co-construir una realidad compartida, de sentido común. Independientemente de sus presupuestos neurobiológicos y de sus componentes neurocognitivos -a los que no quitamos su crucial importancia- los delirios no son solamente productos de cerebros individuales. Su fundamento no radica en una representación engañosa del mundo, sino en el fracaso en la participación en un mundo compartido a través de la interacción con los demás.

También a nuestro entender resulta imprescindible la explicitación de una afectividad siempre relegada a la insinuación y el apunte. Tal vez por miedo a generar esa “fenofobia” de la que Josef Parnas escribe en su texto Delirios, epistemología y fenofobia, en el que reconoce que “el artículo de Sass y Byrom puede parecer una reminiscencia de las conjeturas no empíricas de una era precientífica, expresada en un lenguaje poético” frente al contundente vocabulario operacional de los manuales estadísticos. Aunque no nos parece que la obra de Sass, mucho más cercana como se ve a los preceptos neurocognitivos, corra gran riesgo en ese sentido, sí podría en verdad ocurrirle a una fenomenología que, abierta a la facticidad, apueste por los quiebros de la vida y relegue los enunciados de impacto. Quien la rehuya, malentendiendo la ciencia, leerá el trema con Sass. Nosotros les invitamos a seguir con Parnas:

Desde una perspectiva fenomenológica, los delirios primarios no son errores originalmente cognitivos sino fenómenos esencialmente experienciales de raíz afectiva o pática, un aspecto bien ilustrado por las descripciones de Conrad del trema y la ‘afectividad fundamental intensificada’.

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VV.AA. (2015), Forum – Phenomenological and neurocognitive perspectives on delusionsWorld Psychiatry (14:2), 163-87

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Planeta, caballo, manzana: los excesos del naturalismo psiquiátrico

Diálogo con Álvaro MÚZQUIZ JIMÉNEZ


 

“Entiendo que si se pretende realizar una ontología de los síntomas mentales hay que fijar la mirada en la política como tarea fundamental”.

 

Carretera de Colmenar Viejo, km. 13,800

Carretera de Colmenar Viejo, km. 13,800

NO FUE SINO una caricatura, cuestionado objeto de expresión en estos tiempos. La de Schopenhauer tomada por Trotta en sus recientes ediciones del filósofo. No en otro lugar sino en la pantalla de un teléfono móvil que todavía no era inteligente. En pleno gesto de-formador, ese que troca al estudiante de medicina en psiquiatra residente. En la carretera de Colmenar Viejo, auspiciados por el doctor Rodríguez Lafora, en el quilómetro trece ochocientos. Ahí y entonces empezó esta conversación con Álvaro Múzquiz a ahormarse para ahumarse luego, a desnaturalizarse, a condenarse a una reconstrucción inacabable de la que aquí transcribimos un capítulo a propósito de su trabajo Configuración de la psicopatología y práctica psiquiátrica, publicado en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría en 2013.

Defiende en su trabajo que la identificación del síntoma mental no es posible a partir de categorías universales sino únicamente atendiendo la individualidad histórica de éste. Pero la singularidad nos recuerda esa arena de Bergson de la que se podrá coger un puñado mas no retratarlo, pues al abrir la mano se deshace. ¿Qué herramientas podemos rescatar de las que la psiquiatría nos ha venido ofreciendo hasta la fecha para entender el sufrimiento?

Ante todo, muchas gracias por ofrecerme la oportunidad de responder a estas preguntas y volver a repasar y repensar estos asuntos.

A pesar de que es algo a lo que no le he prestado la atención que merece, de forma precaria y provisional diré que la psiquiatría lo que ha aportado es una manera de lidiar con ese sufrimiento, unas herramientas prácticas para manejarse y tratarlo (en el doble sentido del encuentro con él y de la intención de aliviarlo). Pero no creo que esto sea generalizable a cualquier sufrimiento. La aportación esencial recaería casi exclusivamente sobre la población identificada como alienados, sobre la locura. Es en el intento de tratarla médicamente cuando dio lugar a otro abordaje y a un nuevo esfuerzo por hacer inteligible esa porción de la realidad.

No creo que la psiquiatría haya aportado nada decisivo sobre otra clase de sufrimientos con los que en un principio no ha tratado directamente o que han sido incluso mejor abordados desde otros lugares como la filosofía o la literatura, aunque en el último siglo estas disciplinas se hayan contaminado en exceso de una jerga psicopatologizante en forma de parodia.

Si estas debilidades del lenguaje suponen un peligro nos alerta por otro lado de lo que denomina en términos de Karl Marx “fetichismo del síntoma”. Diluye en su propuesta la ontología dura de “los procesos biológicos cerebrales y la ciencia” con la solución de “lo producido en el conocimiento”. No prescinde sin embargo de dicha ontología, la considera incluso “decisiva” y llega a afirmar que la “realidad anterior a los sujetos […] es política”. ¿Ocupa la política el lugar de la metafísica en su propuesta?

Voy a dar cierto rodeo aclaratorio previo.

Creo que en cierta crítica a la psiquiatría y sus objetos se ha abusado de la idea de que deshacer una idea positivista del síntoma suponía en sí mismo deshacer todo el armazón psiquiátrico-psicopatológico. Es decir, esta crítica a la psicopatología partiría de las mismas premisas ontológicas que aquellas posturas que estaría criticando: una primacía ontológica de los procesos biológicos y de las clases naturales, negando un estatuto ontológico a lo que pudiera entenderse sólo desde la realidad social. La idea directriz (de la crítica) podría resumirse así: “si se demuestra que la psicopatología no es la descripción positiva de una realidad natural quedará demostrado que la psicopatología y la psiquiatría no son más que un puro invento”.

Mi postura es la opuesta a este modo de proceder. Si se quiere realizar un análisis sobre la psiquiatría y sus objetos hay que tener en cuenta que los objetos que aparecen al darse determinadas relaciones sociales son muy reales y que no son ningún invento. Y no sólo me refiero en términos de sufrimiento o de realidad subjetiva de los individuos que padecen sus consecuencias, sino en relación a su aparición objetiva y a las características que poseen. Señalar esa realidad no implica desechar como fantasmagórico todo lo que allí ocurre, la fantasmagoría es suponer una realidad natural donde lo que hay es una realidad política. Por eso me parece interesante recuperar a Marx, y su concepto de fetichismo que es extensible a muchos otros objetos. Y me parece fundamental de hecho recuperar su pensamiento frente a algunas perspectivas posmodernas de las que también se ha abusado en la teoría de nuestra profesión.

Esto no significa que toda la realidad esté determinada políticamente. Pero considero la psiquiatría un caso específico que sí está configurado conforme al esbozo que acabo de proponer. Por lo tanto, si se entiende la metafísica como las condiciones de posibilidad para la aparición de los objetos de que estamos tratando, la respuesta a la pregunta formulada sería afirmativa. Es determinada relación política la que está puesta en juego en cada síntoma mental, en su señalamiento, en su nombramiento, en su forma última, en definitiva, en su individuación. Entiendo que si se pretende realizar una ontología de los síntomas mentales hay que fijar la mirada en la política como tarea fundamental.

Este proceso de configuración del signo psicopatológico lo concibe —siguiendo a Rejón— como ratio difficilis por la ausencia de universales y causas que lo legitimen. En su lugar reclama un saber práctico, habitus tejido por Pierre Bourdieu e incorporado por Thomas Fuchs, que parece al fin desechar como jirones descriptivos. ¿No convencen las costuras?

Son muy interesantes las propuestas de Bourdieu y Fuchs. Las dos son grandes aportaciones. Si las desecho no es por equivocadas sino por incompletas.

La teoría de Fuchs es distinta desde el punto de vista de la neurociencia. Aplicando ciertos conceptos tomados de la fenomenología conceptualiza los procesos cerebrales como indisociables de la corporalidad y una relación ecológica. De ahí el título de uno de sus libros, “el cerebro como órgano relacional”. Esto nos dice mucho sobre la importancia de la práctica en nuestro aprendizaje como clínicos.

Al mismo tiempo Bourdieu elabora una crítica de la teoría de la acción racional y una teoría de la práctica de gran profundidad que puede explicar parte de los procesos en que nos vemos envueltos en este oficio.

Fuchs nos enseñaría cómo “aprende” el cerebro, mientras que Bourdieu, a través del concepto de habitus, aborda cómo se incorporan determinados esquemas de percepción, pensamiento y acción. Las dos posturas comparten la idea de que existimos como individuos ya terminados sobre los que se adosa esta realidad de segundo orden. El asunto es que, si somos consecuentes con lo que he intentado exponer antes, el sustrato ontológico-político del síntoma mental sólo puede ser entendido como preindividual y su aparición como una individuación, no como una incorporación externa superpuesta.

Avisado ante este posible modo invasivo de la psicopatología teme que una práctica que dice querer comprender el malestar lo esté de hecho generando. ¿Qué peso —si nos permite este mercadeo— cree que tienen o deberían tener construcción e interpretación en psicopatología? ¿Cuánto de etiquetado y cuánto de desvelamiento? ¿Cuánto de “categoría” y cuánto de “componente biológico”, por decirlo con términos del texto?

En principio una situación en que existiera una total transparencia, sin condicionantes tales como pueden ser de control y clasificación, un absoluto desvelamiento, sin necesidad de interpretaciones ni configuraciones podría ser idílica; incluso de categorías que remitieran irremediablemente a componentes biológicos unívocamente. No tengo en principio nada en contra de que esto fuera así, lo aceptaría sin oponer resistencia. El problema es que, al contrario de lo que en muchas ocasiones se piensa, esto no es un asunto que se encuentre en manos de una obstinación, de una decisión ética acerca de la dignidad o de la atención a la subjetividad contra el firme progreso de la ciencia, sino de que aquello con lo que tratamos está constituido de otra manera. Es decir, que es imposible una psicopatología sin interpretación, construcción, etiquetado. Y estos elementos se encuentran presentes en todo acto de individuación del síntoma sin excepción. Debido a la heterogeneidad sintomática habría que ir quizá caso por caso, como dice Berrios, para medir cuánto hay de cada elemento en cada uno, pero una psicopatología de la transparencia no sería ya psicopatología.

En el intento de conciliar esta disyuntiva rescata la propuesta de Ian Hacking quien, frente a clases naturales que nombran algo ya existente, como planeta o caballo, propone la caracterizada por la creación simultánea del objeto y su concepto, caso de un guante. “La personalidad [múltiple], dirá Hacking, se parece más a un guante que a un caballo”, escribe. ¿Cree que el padecimiento atendido por los dispositivos psiquiátricos aparece como tal sólo cuando se lo nombra?

Creo que existe un padecimiento que aparece antes de ser nombrado en un establecimiento psiquiátrico. De todas formas cualquier padecimiento es ya nombrado por el que lo sufre y el entorno, sea este el que sea. Y esto tiene unas consecuencias. La fricción con las prácticas psiquiátricas le otorgará otras nuevas características que conformarán ese padecimiento de una manera ya distinta. Y en este caso sí que aparece solo cuando ya se lo nombra. Los síndromes que describimos no existen tal cual en la naturaleza, lo que vemos siempre se da en el campo semántico de la intervención psiquiátrica.

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MÚZQUIZ, Á. (2013), Configuración de la psicopatología y práctica psiquiátrica, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (XXXIII), 575-92

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Tiempo de negatividad en el llamado Trastorno Límite

LeAEN SaraEste texto resulta de la elaboración sinóptica de la conferencia que bajo el título Trastorno Límite e intersubjetividad. Posibilidades hermenéuticas de la psiquiatría existencial fue pronunciada en las XXIV Jornadas de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, celebradas en León en junio de 2011.



UNA PRECARIA O INCONCLUSA IDENTIDAD podría acordarse como elemento central en el diagnóstico del Trastorno Límite. El carácter intersubjetivo del proceso de construcción de dicha identidad lo viene teorizando la sociología desde hace casi un siglo (G.H. Mead) y lo han constatado los clínicos de todas las orientaciones: desde las teorías psicoanalítica y del vínculo (Bowlby) a la representacional de Fonagy y Bateman pasando por los “significant others repeatedly invalidating the self” de Linehan.

En la conferencia de 2011 apostábamos por la superación de una fenomenología cuyo carácter hipostasiante y de sumisión a la filosofía de la conciencia ha hipotecado este recorrido de aproximación intersubjetiva a la personalidad límite. Constatábamos sin embargo cómo la mayoría de las corrientes de análisis existencial a las que apelábamos, desde la Escuela Británica a la Sociedad Suiza, han permanecido ancladas en las premisas trascendentales de un sujeto fenomenológico bueno para conocer pero difícil de tratar.

Queremos ahora sustentar la alternativa ―ya entonces apuntada― de una comprensión hermenéutica caracterizada por el espacio libre, no ocupado y definido por ello a menudo como negativo, que se abre en el diálogo. Frente a ella opugnamos los positivismos imperantes, cierta fenomenología entre ellos.

I

Los positivismos convergen en la aceptación a priori de una esencia (positiva) por constatar. Todos ellos presuponen ya algo, previo a nuestra llegada: una pulsión reprimida, una amígdala desbocada o un existenciario frustrado, hipótesis que se nos presentan antes de conocer al enfermo. Un algo que es a la fuerza no ya manipulable sino manipulado, o manoseado directamente. Y si el psicoanálisis en su primera tópica separa la conciencia de otras instancias y la neurobiología disecciona hasta lo subatómico el espacio intracraneal, cierta fenomenología se ha dedicado -en un proceder tal vez más taimado pero no menos falaz- a fragmentarla en estructuras.

En Maladie mentale et psychologie (1962) Michel Foucault atribuye a la fenomenología psiquiátrica la tarea de “comprensión de la conciencia enferma y reconstrucción de su universo patológico”. Casi medio siglo después Thomas Fuchs entiende en la misma línea que su cometido es “describir y analizar la experiencia subjetiva del paciente”. Y no otra cosa autoriza la obra de Ludwig Binswanger con su empeño reconstructor de una “biografía interna” dimensional y tematizada. Recomponer un sujeto despiezado, reconstruir nada menos que su universo o mundo (de la vida, añaden algunos), detallar su entraña, trocear su experiencia. A eso parece haberse limitado o atrevido la fenomenología en nuestro campo.

Son muchos (Cohn, Villegas Besora, Costa Pereira) los que, siguiendo a Medard Boss, han reprobado en el último medio siglo al de Kreuzlingen la inoperabilidad de una propuesta terapéutica que Fuchs censura de nuevo: “no hay una psicoterapia fenomenológica” sentencia desde Heidelberg. En FENOPATOLOGICA nos preguntamos: ¿Por qué no la hay? ¿Puede acaso haberla? ¿Qué lo impide?

II

Fracasa a nuestro entender esta fenomenología al colocarnos -como apunta Ramón Rodríguez en Hermenéutica y subjetividad– siempre frente a objetos: “El componente antimetafísico de la fenomenología husserliana, su particular ‘positivismo’, es solidario de esa primacía de la posición teórica que convierte el estar-en-el-mundo en estar ante objetos”. Entendemos por objeto todo aquello que se supone independiente del observador, todo aquello que no está sujeto a nada ni a nadie. Hechos que el conocimiento no deberá más que verificar, pero que en esencia estaban ya ahí antes, inmutables. Lo que frente a ellos defenderá la hermenéutica es la dependencia o sujeción de las gestaciones psicopatológicas (no sólo de su intelección, que es cosa vieja de modernidad) de aquél que acompaña y observa, del familiar, del amigo, del médico o del terapeuta. Del interlocutor. En la psicosis esquizofrénica o en los trastornos obsesivos es tal vez más fácil asumir un síntoma, voces o ritos, que antecede a la consulta y sigue intacto finalizada esta, ajeno a nuestra participación o presencia. Las tentaciones objetivadoras son grandes en estos casos y la fenomenología se ha denodado en ese aislar la cosa misma, el objeto, en librarlo de nuestro influjo. Podrán discutirse sus logros al respecto pero en los confines nosográficos que proponemos, en lo Límite de la personalidad, resulta manifiesto que la expresión o génesis (que es lo mismo) del malestar se halla sujeta a o es dependiente del entorno, del familiar, del social y, en nuestro caso, del terapéutico: “In fact their personality often changes dramatically depending on who they are with” escribe Fuchs.

También en los otros modos de enfermar, también, pero especialmente en estos lindes de la personalidad nos reconocemos parte acompañante, ineludible en su expresión y ansiada en su avance. No será pues con la descripción (que es prescripción siempre) determinante sino desde la apertura del diálogo como podremos invitar al desarrollo de esa identidad que llamamos al inicio inconclusa pero que tal vez responda muy al contrario a un prematuro aldabonazo. Es tiempo de soltar asideros y arrojarnos a la negatividad para, entonces sí, sujetarnos.

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FUCHS, T. (2007), Fragmented Selves: Temporality and Identity in Borderline Personality Disorder. Psychopathology (40), 379-87

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