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Grandeza y fatalidad en psiquiatría

Por Pablo RAMOS GOROSTIZA


 

DSC00646SE TRATA DE comprender por qué la psiquiatría, cuando nos aproximamos a ella intentando averiguar cómo es su entraña, desde cierta familiaridad con su práctica y su historia, muestra tal grado de inconsistencia, de variabilidad. No es sólo que no haya progreso en el conocimiento, sino que parece condenada a una repetición incesante de lo mismo, está atenazada a la positividad en la que ha nacido, en la que se desenvuelve y de la que no puede escapar. El incesante y abrumador acúmulo de datos que se producen no se integra en una estructura de conocimiento, choca siempre con las mismas dificultades y no permite su aplicación a la práctica clínica, en el momento de efectuar el juicio clínico, que es el lugar de la experiencia psiquiátrica.
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Los hombres de Novella

– Es usted un desalmado, un cartesiano que droga a los hombres tal que máquinas sin afectos.
– Señor, prescribo en verdad remedios y en bien estimo la obra del francés. Tengo con todo que un hombre de ciencia puede serlo también de compasión.
– Eso, muy señor mío, sería cosa de ver.

SJ Duval, Mojiganga de los remedios

 

Lugar de meditación en la casa Cordelles (s.XVI-XVII)

Lugar de meditación en la casa Cordelles (s.XVI-XVII)

LEEMOS CON USUAL provecho el trabajo de Enric Novella Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría (2014), breviario de su monografía La ciencia del alma. Locura y modernidad en la España del siglo XIX (2013). Se presenta en esta ocasión el valenciano con el médico catalán Joan Giné i Partagàs, pionero de la psiquiatría española, higienista, organicista, firme partidario del non-restraint y valedor de la “conquista del mundo psicológico [como] elemento verdaderamente constitutivo y singular del alienismo”. Giné se revela figura de hondo pensamiento y matizado perfil, cosas de un organicismo ya olvidado. Novella retrata esa época, el contexto, los hombres que cimentaron la naciente medicina mental. Evocamos aquí dos de sus protagonistas, los hombres psychologicus y cerebralis.

HOMO PSYCHOLOGICUS O SUSTANCIA PENSANTE

Nos recordaba Enric Novella en otro lugar (2009) cómo el alienismo positivista bien puede, siguiendo la cita de Giné, entenderse “como un proyecto de indagación sistemática en la subjetividad”. Que las pesquisas hayan tomado un cariz normativo y totalitario o humanista y emancipador, según dispares lecturas de Michel Foucault o Gladys Swain, es asunto que dejamos aquí abierto. Lo innegable es que los padres de la psiquiatría atendieron la alteridad, escucharon a ese otro que la sociedad decimonónica vino a descubrir en el exótico salvaje y en la locura asilar. Pero ese otro sólo podía reconocerse como tal, distinto y ontológicamente libre, si no era tomado como mero objeto de diversión o asombro; sólo podía ser reconocido como sujeto “[r]ompiendo con la tradición, erosionando las viejas ataduras estamentales o gremiales y forzando al individuo a conducir su propia existencia”. Reconocer al otro iba a suponer un costoso trabajo personal. El nuevo orden había alumbrado una conciencia que, como bien apunta Gomá Lanzón, “ya no se deja asimilar tan fácilmente como antes a una función cósmica o (en términos actuales -escribe-) social; por el contrario, ahora su ser se afirma en abierta diferenciación con el mundo”. Conquistados el desamparo, la extrañeza, la inhospitalidad, la pérdida de ese “aire común que cabe esperar de cuanto pertenece a un mismo cosmos” (Gomá Lanzón); arrojado el sujeto a ser “subjetividad obligada a construirse” (Novella); pertrechado de novelas de educación, diarios y confesiones, intenta domeñar esa “individualidad desbordante” cincelada en el cadalso.

¿Acaso no es este sujeto liberal el mismo predicado por Foucault, sintetizado por Schmid y presentado por Novella (2007) como “sujeto ético que se constituye mediante la conducción de sí mismo como individuo concreto”? ¿No es este nuevo ciudadano el vivo ejemplo de una subjetividad que “se constituye esencialmente en la esfera de la acción o la razón práctica”? ¿No es esta actitud de cuidado de sí la misma de esa Antigüedad que otros ven tan distinta de nuestra época “despersonalizada” (Gomá) y patologizante (Colina, léase Esquizofrenia en el seno de la modernidad)? ¿Cómo pueden verla unos libertina y desalmada los otros?

HOMO CEREBRALIS O SUSTANCIA PESANTE

La despersonalización es en efecto, para Gomá, el pérfido reverso del subjetivismo propio -¡alerta!- de la época moderna, fruto de una supuesta “asociación que la modernidad estableció desde el principio entre subjetividad y excentricidad de vida”; esto es, en la osadía de querer decidir el propio camino. Curiosamente la crítica usual a la modernidad científica lo que le reprocha es precisamente lo contrario: haber atado al sujeto a un determinismo biológico de peculiar raigambre cartesiana tras liberarlo en un gesto poco menos que cínico según algunos, Foucault entre ellos de las cadenas que impusiera el gran encierro del Rey Sol. Mas resulta que la ciencia moderna, siguiendo la tradición hipocrática y galénica así como la distinción médico-sacerdotal del Renacimiento europeo, venía respetando con exquisito escrúpulo los dominios del alma: “no es asunto de los médicos conocer lo que es la mente”, sostenía Boerhaave ya en el XVIII como muestra Novella. La modernidad prerrevolucionaria ejercía un no-saber/no-poder que rehuía toda idea de dominio.

No parece así que fuera el paradigma cartesiano del hombre máquina el que propició un estudio fisiológico del psiquismo sino la noción, más ilustrada que moderna, del hombre sensible. Fue el reconocimiento de la libertad del otro, del homo psychologicus, el respeto de la diferencia como tal, lo que condujo a “las élites ilustradas a cuestionar la naturalidad de las distinciones sociales, a relativizar la condición propia y a interrogarse por la naturaleza común a todos los hombres”. Ese fue el mordisco en la manzana, el homo cerebralis como tentación del hombre libre, y moderno. Antes bastaba con ceñirse a lo mortal y, lo más, flirtear con los demones.

***

GOMÁ LANZÓN, J. (2014), Tetralogía de la ejemplaridad, Madrid, Editorial Taurus

NOVELLA, E. (2014), Cinco variaciones y una coda sobre la historia cultural de la psiquiatría, Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. (34; 121), 97-114

NOVELLA, E. (2009), De la historia de la psiquiatría a la historia de la subjetividadAsclepio. Revista de Historia de la Medicina y de la Ciencia (LXI; 2), 261-80

NOVELLA, E. (2007), Foucault, la psicoanàlisi i el subjecte, Quaderns de filosofia i ciència (37), 29-38

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Stanghellini y el equívoco Minkowski

Tractografia

Tractografía en la portada del dominical magazine del 29 de septiembre que anuncia el reportaje central sobre los proyectos Human Brain Project y Brain Initiative.

 

LAZO QUE TODO LO UNE – OTRA MIRADA, IDÉNTICA PERSPECTIVA – REFERENCIAS, INSTANCIAS, MÁS ALLÁ – DE SUELOS Y CIELOS – EL SALTO HERMENÉUTICO

 

En un principio textu era en latín tejido, participio pasado de texere, tejer. Más tarde el término sirvió también, mediante una metáfora, para designar lo que estaba escrito o impreso y que no era otra cosa que el tejido de las letras y las palabras. De modo que viene de lejos el vínculo entre textos y tejidos, y así en las otras lenguas romances.

John W. Wilkinson, Globish del 29 de septiembre






GIOVANNI STANGHELLINI PUBLICÓ en 2010 en Psychopathology un artículo de pretensión cuasi programática: A Hermeneutic Framework for Psychopathology. Vindica en él la obra del psiquiatra ruso Eugène Minkowski, gesto que nos proponemos analizar en este número de FENOPATOLOGICA al hilo de las metáforas textiles que ambos usan. Ofrece Stanghellini la suya para vestir la propuesta hermenéutica frente a la visión naturalista:

It arises by taking human subjectivity as a texture (from the Latin ‘textura’=weaving, the same origin as text) or a fabric. As a texture, human subjectivity has an intimate network or weaving, which is an arrangement of threads, and a surface appearance showing pleats, folds, creases, wrinkles, corrugations, etc.

La subjetividad así entendida sugiere aprehenderla mediante una explication que, al contrario de la causalista y enajenadora explanation, sí atendería lo propio de la experiencia del sujeto, su más íntima textura. La definición queda así: “To explicate the text of a patient’s subjectivity means to open up its pleats and wrinkles, and make visible its intimate texture or structure”. Explicar significa pues hacer visible la trama, la estructura. Y este es el quid del artículo, defender una psicopatología estructural frente a las psicopatologías descriptiva y clínica. En FENOPATOLOGICA nos preguntamos: ¿Es hermenéutica, como anuncia el título, esta propuesta estructural? ¿Lo es la de Eugène Minkowski a quien toma como referencia?

LAZO QUE TODO LO UNE

La tesis principal de Stanghellini sostiene que una presentación sindrómica no resulta de la asociación casual de síntomas sino que responde a una estructura meaningfully interconnected, esto es, cohesionada por una unidad de sentido. El deseo de unidad lo anticipa ciertamente Minkowski, quien escribe que los síntomas “forment non pas un amalgame mais réellement un tout”, e insta a buscar ese “lien qui en réalité unit“, ese lazo que todo lo une. También Stanghellini busca su nexus, el de esa unidad sindrómica que no es compacta sino resultado de la articulación de elementos, síntomas y signos. El lien o nexus lo halla en las relaciones de sentido (meaningful relationships), a las que considera fenomenológicas frente a unas relaciones causales etiológicas que serían, por usar la terminología antipsiquiátrica que apunta, enajenadoras del sujeto. Lo mismo defiende Minkowski del método fenomenológico por el que aboga, al afirmar que este “n’entreprenait ses recherches ni sous l’angle de la causalité, ni du conditionnement, ni de la genèse”.

OTRA MIRADA, IDÉNTICA PERSPECTIVA

Arrostrado el enfoque de la causalidad científica, el “point de vue médical (qui) n’épuise jamais l’aliénation mentale”, habrá que calibrar la perspectiva fenomenológica pr-opuesta, el ángulo propio en que trenzar estas relaciones de sentido. Desprendida la mirada “telle que nous l’impose la méthode des sciences” convergen ruso e italiano en las kantianas formas de la sensibilidad, espacio y tiempo, para la reconstrucción fenomenológica de la subjetividad experiencial. Aunque resulta discutible la fenomenología de andar por casa (Phenomenology of Everyday Life) a la que apela para imponer los existenciarios como guías para la composición del mundo enfermo, no nos detendremos en ello pues no radica ahí el meollo de la psicopatología estructural de nuestro cicerone angloparlante: “However, at this stage of reconstruction the lived world still lacks a core that keeps its parts meaningfully interconnected”. Stanghellini entiende que el broche que anuda el sentido de los síntomas en la vivencia fenomenológica del mundo, el proceso final que da coherencia a la totalidad de la experiencia, consiste en aislar un (supuesto) núcleo: Grasping the Trouble Générateur.

Introduce Minkowski el que resultará afortunado galicismo al reconocer en 1927 “le besoin de ramener la richesse et la variété des symptômes à quelques troubles élémentaires sous-jacents” (Annales médico-psychologiques, 1927), i.e., la necesidad de hallar el denominador común de unos síntomas que “sont sous-tendus ainsi tous par un trouble générateur”. ¿Pero qué es este trouble générateur que sos-tiene la vivencia sintomática? Stanghellini lo entiende como aquello que, tal como describe Minkowski, subyace o sostiene la presentación clínica descriptible. Unidad subyacente (underlying), a menudo en un sentido deficitario como transformación, alteración, trastorno, anormalidad, o trouble. Underlying disorder o Trastorno subyacente, ¿qué es eso que subyace, que hay debajo?

Si un temprano Minkowski reconoce en el trouble générateur “le désir d’établir pour les troubles mentaux des rapports organo-psychiques”, se aparta años más tarde de las causalidades biológicas y de la lésion première para defender una tarea fenomenológica que “s’éloigne  (…) de ce qui est interprétation causale de ces faits. Elle s’inspire du phénomène global de la folie et laisse de côté son aspect médical”. Reivindica entonces la “personalité humaine tout entière”, el “fenómeno global” frente a la simplicidad de unas funciones correlato de lesión. Stanghellini también sufre, desde su Departamento de Ciencias (precisamente) Biomédicas de la Università degli Studi G. d’Annunzio, el lastre organicista y quiere desmarcarse: “Mental disorders are first of all mental”. Ambos quieren ver el trouble générateur como “not an etiopathogenetic construct, but rather a hermeneutic one”. Pero les cuesta. Cambiando la mirada no han podido mudar la perspectiva trascendental, hipostasiante. Proclaman la renuncia de un sustrato físico mientras se les cuela por el forro la sustancialidad de la conciencia. ¿Es más legítimo ese enchaînement causal?

REFERENCIAS, INSTANCIAS, MÁS ALLÁ

Ramos y Rejón (2002) reconvienen al ruso francófono el “desplazamiento a la búsqueda de instancias de legitimación”; y el profesor Villegas se planteaba en su Tesis doctoral (1981) que “Minkowski y demás analistas fenomenólogos estén traicionando sus propios principios, tal vez para hallar una seguridad intelectual (apriorística) ante la complejidad e inabarcabilidad de la existencia concreta”. Este corrimiento nos parece responder a la necesidad de patraña y cachivaches sobre la que alertaba Magris desde un Danubio empantanado; a la morbosa necesidad del enfermo melancólico descrita por Codet. Defraudado por la falta de hechos palpables que justifiquen su malestar, fía a otras instancias la respuesta que precisa para no ceder al sinsentido del dolor: “à défaut d’incitations extérieures il est conduit à chercher une autre explication pour satisfaire au besoin d’enchaînement causal” (Idées d’influence au cours d’un état mélancolique, 1923). Si el enfermo delira con un Otro amenazante para explicarse la angustia del vacío; el psiquiatra fantasea, a falta de una lesión cerebral localizable, con dar un sentido al hueco dejado por el órgano.

No será ya la víscera pero seguimos en la oscura entraña del sufriente, algo que está por debajo o más allá, un trastorno sub-yacente (sous-jacent, underlying) que sos-tiene los síntomas (“the underlying characteristic that keeps the phenomena standing”), los epi-fenómenos. Ordena Minkowski “pénétrer en profondeur” y lo obedece Stanghellini en un nuevo triunfo de la psicotomía profunda, análisis del cenagal que tantos elogios ha merecido: “Minkowski’s generative disorder is a ‘deeper symptom’ compared to ‘surface symptoms’ on which contemporary nosography is based”. ¡Henricus-Cornelius, oyes?

DE SUELOS Y CIELOS

(entre los que hay algo con tendencia a quedarse calvo de tanto recordar – Mecano)

No sabemos como compatibiliza Stanghellini su defensa de estos fosos del ser con el posterior rechazo de una explanation dirigida al espacio etéreo de lo sub-personal, de lo sub-jetivo: “This ‘outside’ includes sub-personal or trans-personal mechanisms, or a theory that is placed in a ‘third world’ that is external to the patient’s subjectivity”. Espacio de tercera, exterior sin categoría, afuera sin la prestancia del subsuelo. Mecanismo tan ajeno como la intersubjetividad que funda la hermenéutica. No es, por supuesto, un problema interno de la espacialidad, de una menor aprehensibilidad del outer space frente al mundo interno idealizado. Sus reticencias, lejos del orden del saber, proceden directamente de posiciones metafísicas, como asume Minkowski sin rubor.

Tal vez hubiera merecido la pena detenerse algo en las disquisiciones epistemológicas que Stanghellini considera “not at issue here”, y dar la cara. Tal vez le hubiera servido para no dar por zanjada, con la asunción de un par de vaguedades sobre los brain states o mechanisms y la supuesta antinomia entre ciencias humanas y naturales, la cesura trascendental en la que tropieza, ahora, desde dentro. En un análisis más detenido se hubiera percatado, tal vez, de que cambiando la mirada no muda la perspectiva. No trata la apuesta estructural de una mera cuestión epistémica, de si la res extensa viene antes o después, de si la reducción del fenómeno al mecanismo “comes as a later step”. Trata de conceder a la estructura de experiencia del sujeto una entidad, Hjelmslev dixit, una esencia. Se lanzará a ello Minkowski con su antropología y posterior cosmovisión. No le seguimos en ello pero sabe lo que se hace. Nosotros nos detenemos, como creemos que debería haber hecho Stanghellini para fundamentar sus pretensiones hermenéuticas, en otro momento de la obra del francógrafo.

EL SALTO HERMENÉUTICO

Antes de enredarse con la fenomenología había mostrado Minkowski una aguda intuición clínica, bergsoniana tal vez, acerca de la compleja naturaleza de ese espacio que eligen para mostrarse las presentaciones sintomáticas. En La notion de fond mental (Annales médico-psychologiques, 1940) no se trataba aún de atender un sub-strato orgánino ni a prioris psicológicos, sino de detenerse en los hechos psicopatológicos y “voir comment ils se rattachent à la personnalité vivante du sujet”. Personalidad como totalidad organizadora en la comprensión -episteme todavía- de los síntomas, como ”ensemble, vu justement sous l’angle du fond”. Esta perspectiva de fondo, nos advierte, “n’implique aucune investigation en profondeur” y se afana en destacar su naturaleza envolvente y atmosférica frente a la  “profondeur obscure et mystérieuse”. Es precisamente en este momento, para ilustrar esa peculiar espacialidad, cuando propone para su elucidación la metáfora de la tela, del tejido, que no hay que comprender -nos avisa- como telón (de fondo) sino como el fondo de una tela:

Ce qui le caractérise ce n’est point ce qui se passe au fond ou dans le fond, ni ce qui vient du fond, mais ce qui se dessine, se profile, se détache, ressort sur un fond.

Tal vez quiera servir al mismo propósito de descarga la apelación de Stanghellini a una subjetividad como textura. Mejor que la fontanería del Danubio, la tela ofrece una versatilidad por la que algunos suspiran desde el esqueleto fósil de la conciencia. El tejido ejemplifica una sustancia sin profundidad pero con intersticios, la espesura de un conocer que no va más allá, que no hurga ni espera, que atiende lo presente (la temporalidad, Eugène!) y no sospecha. Que “s’arrête au fait psychopathique comme tel” y se posa en la superficie de la personalidad viva. Pero la texture del italiano no es ese fondo mental que Minkowski asimilará en 1957 al diálogo, hilvanando el camino hermenéutico. Si para Stanghellini

To explicate human subjectivity (taken as a textura or a text), means to unfold, exposit, expound, expand, unfurl it, lay it bare, show further details about it

, nos preguntamos: ¿Qué ulteriores detalles queremos mostrar? ¿A qué viene desnudar y exponer, a qué olvidar la tela, que es ya piel?

(Sobre el traicionero estrambote de la interpretación y Ricoeur, tal vez en otra parte).

***

Todas las citas en inglés proceden del trabajo del italiano STANGHELLINI, G. (2010), A Hermeneutic Framework for Psychopathology. Psychopathology (43), 319-26

Todas las citas en francés, salvo donde indicado, proceden del trabajo del ruso MINKOWSKI, E. (1948), Phénomenologie et analyse existentielle en psychopathologie. L’évolution psychiatrique (4), 137-85

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