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Psicopatología y libertad

Por Enric J. NOVELLA


Reseña de RAMOS GOROSTIZA, P., REJÓN ALTABLE, C. (2002), El esquema de lo concreto. Una introducción a la psicopatología. Madrid, Triacastela, 235 pp. Publicada originalmente en 2004 en la revista Frenia (vol.IV,2) se reproduce aquí con permiso del autor en el marco del homenaje a Pablo Ramos.

Lo que se da es idéntico a lo que no se da, lo que descartamos o dejamos pasar idéntico a lo que tomamos y asimos, lo que experimentamos idéntico a lo que no probamos, y sin embargo nos va la vida y se nos va la vida en escoger y rechazar y seleccionar, en trazar una línea que separe esas cosas que son idénticas y haga de nuestra historia una historia única que recordemos y pueda contarse.

Javier Marías, Corazón tan blanco

I

En una época en la que, en una conocida fórmula de J. Glatzel, la abolición de la psicopatología, su reducción a una mera semiología psiquiátrica en nombre del empirismo1 se encuentra en un estadio tan avanzado y parece consumarse en medio tanta indiferencia, la aparición de este libro puede considerarse un acontecimiento de singular relevancia en el panorama psiquiátrico español. Que, como mucho me temo, pase totalmente inadvertido más allá del estrecho círculo de colaboradores y residentes en torno a Pablo Ramos es sin duda un síntoma del clima de absoluto desinterés en que nos movemos acerca de los fundamentos teóricos de nuestra especialidad, pero también una consecuencia de las exigencias que a la lectura plantea un texto, literalmente, sin concesiones. El loable (y extremadamente ambicioso) objetivo de „establecer las bases de la mirada psicopatológica depurada y descargada de ingenuidades pretendidamente científicas“ (p. 154) que se propone el libro, da la medida de la complejidad de los asuntos que trata, pero queda emborronado por una enorme densidad en el desarrollo de los contenidos que apenas hace transitable a un no especialista el considerable bagaje filosófico y psicopatológico de los autores. Se trata de una opción respetable, pero, dados los tiempos que corren, creo necesario lamentar de antemano semejante ejercicio solipsista, y no menos reconocer mi comprensión limitada de algunos fragmentos. El presente ensayo, por tanto, no puede aspirar más que a dar cuenta de algunos aspectos, seguramente parciales y de forma simplificada, tras una lectura intensa pero necesariamente apresurada.

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El decir largo de Rejón

— En vano traté de hallar puntos de anclaje, se duele Kierkegaard
— Las definiciones siguen siendo imprescindibles y algunas mejores que otras, clama Rejón

 

IMG_1211A HABLAR. A eso nos viene enseñando Carlos Rejón Altable en sus trabajos. A hablar como psicopatólogos, claro. A nombrar conductas y experiencias y a tomar conciencia de que “dar nombre no quiere decir inventarse un nombre”. Nadie cree inventarlo, por supuesto. A diario emitimos diagnósticos con un aire de saber qué hacemos al dar, o quitar, un nombre a la situación que nos requiere. Y sin embargo, ¿cuántos podríamos dar cuenta de cómo hemos llegado a elegir ese vocablo, ese precisamente, entre el repertorio de escuela que traemos impensado? Pocos, muy pocos, y Carlos Rejón es sin duda uno de ellos. Por qué nombramos como nombramos, sea mejor o peor, gustosos o al redopelo, apenas o en demasía. Nos ayuda Rejón a ponerlo en claro. Por supuesto en el libro, fruto de su tesis doctoral, Concepción de la psicopatología como lógica (UAM, 2012). También en el texto que ahora reseñamos: La cortedad del decir. El diagnóstico psiquiátrico como fijación de referentes empíricos, publicado en 2013 en el Journal für Philosophie und Psychiatrie.

Como premisa ha insistido el autor en numerosas ocasiones en la radical diferencia entre el diagnóstico médico y el psiquiátrico. Si partimos de la necesidad de una lesión fisio o anatomopatológica para entender el sufrimiento mental y buscamos un signo, un indicio que conduzca a la localización del mal para enmendarlo; si consideramos la psicopatología como una semiología médica a pesar de las meridianas advertencias de Pablo Ramos y Jaime Adán; si es así, no merece la pena seguir leyendo. Será superfluo, un rodeo mental innecesario para terminar confirmando la asunción primera de que la filosofía no resuelve la urgencia clínica en la que nos hallamos envueltos.

Si nos sabemos al contrario en dificultad, resignados a que la (legítimamente) ansiada entidad natural que diera cuenta mensurable del dolor anda lejos, muy lejos, de aclararnos qué sucede y cómo mentar lo que sucede; entonces la propuesta de Carlos Rejón revelará su oportunidad y alcance en la disección de esta tripa semiótica abultada, timpánica y cambiante. Preñada de un desemiotizado (que no desemeizado, ojo) síntoma mental. ¿Abrimos?

En un primer impulso tomamos el camino de la moderna representación. Nos orienta, nos acerca al caso. Pero no es el caso. Pierde mucha información del particular, mucho detalle, siempre hay algo que queda fuera de ella, al margen. Y haremos bien en resistirnos a orillarlo. Habrá que volver a lo individual tras haberle, por un momento, dado un nombre. Tras haberlo, por un instante, enajenado. “Esta idea es obsesiva”, diremos, pero sin agotar ahí la descripción y especificando acto seguido que la limpieza es el tema que la ocupa y en un sentido concreto para quien nos la está contando. Obsesiones hay tantas, y tan distintas… Importará eso a alguien (amina en mano) tal vez poco, pero el caso es que esa obsesión no es como otras obsesiones, y de ello debemos ser o hacernos conscientes, así como de que no podemos prescindir de nombrar el fenómeno (“obsesión”, e.g.) si no es a riesgo de renunciar a que nos entiendan: “los particulares precisan de clases para gozar de cognoscibilidad”, advierte Rejón, o que las cosas piden nombres para ser llamadas, aunque resulte a veces en verdad penoso comprender “cómo puede lo más pleno recibir nada de lo empobrecido y abstracto”. ¡Etiquetas para qué, si tenemos allí mismo a la persona? Pues sí, hay que pasar por la obsesión para llegar a esta obsesión, o como escribe Rejón con Aristóteles: “de rostro a nadie se le priva aunque sólo haya, en verdad, rostros singulares, como melancolías particulares. O delirios”. Sus pensamientos y actos son suyos, sí, mas son pensamiento y acto, aunque sólo haya, en verdad, actos singulares, o pensamientos. Y así vamos cogiendo el paso del vals que nos mece entre el particular y el universal, el tal y el tal, y viceversa, el tal y el tal, y vuelta.

Mareados por el giro en torno a esa nada llamada por Michael Devitt ‘incompletud esencial’, pedimos salir del baile y tomar asiento, apoyo. A decir de Rejón nos dan permiso Searle y Strawson, quienes “han reconocido la necesidad de parar las idas y venidas por las definiciones verbales mediante ‘descripciones indicativas'”. Esto es, dejamos el baile y atendemos la vida. Abandonamos la “circulación indefinida dentro del diccionario” y nos dejamos “volcar al mundo de una buena vez”. Junto al danzante significado lingüístico, “envuelto por él y tal vez sosteniéndolo —escribe Rejón— habita un elemento particularizador que lo extrae de su enciclopedia abstracta y lo atornilla sobre los objetos”. Exoesqueleto de la idea, firme corsé, con el dedo lo aflojamos: hete aquí el designador rígido o indéxico. Putnam y Kripke.

“Esto” es una obsesión, “esto” un delirio. Ahora puedes volver al baile pero ya sabes, psicopatólogo en ciernes, “qué” es una obsesión, “qué” un delirio. Al danzar mudarán los términos, darás un paso general o un quiebro más concreto, pero “esto” que te he enseñado, psiquiatra residente, es la referencia empírica que debes fijar a tu concepto de obsesión, o de delirio. Familiarízate con ello para luego, siguiendo a Waismann, definir el término mediante la descripción de lo que has visto. Con todo, mantente alerta, pues es abierta la textura de lo visto y cada ocasión te ofrecerá la posibilidad de corregir su esbozo, o la obligación, cada vez que emitas el enunciado, en cada “token”.

Farragosa tarea esta de andar desdibujando la insustancia. Menudo encargo el de “identificar un referente que cambia con cada uso del término”. Con gusto derivamos la función, siguiendo a Recanati y Kaplan, de la fijación del referente al modo de identificarlo. La definición de delirio ya no será un “eso” que anda mudando sino “unas breves instrucciones para su empleo en contexto”, un esquema para apresarlo en sus distintas formas sensibles, en su cambiante atuendo.

El esquema
de lo concreto.

Claro que a estas alturas vamos ya pillando el truco. Retuerce Rejón a Hegel y si bien dice: “El despliegue al que somete lo presente a la conciencia demuestra sin duda que fuera del concepto no hay comprensión y que rojo lo es si como tal se piensa”, no dejamos de ver cómo se troca el exoesqueleto en espina medular y concede “que todo estaba allí pero callado. De otro modo se estaría infiltrando algo ajeno que falsearía la realidad efectiva de ese particular empírico”. Y prosigue el bello párrafo de la trascendentalidad, que leemos atentos, como un regalo:

Será por tanto esa riqueza de la cosa el lugar al que cada vez se vuelva para cada vez poder extraer de allí el nombre que la diga. Y el nombre se servirá de esa riqueza siempre y solamente como ya perdida. Sólo por decirla, por llevarla a representación el nombre al mismo tiempo la guarda y la pierde. O mejor la guarda sólo al perderla, porque la señala como lo que en el nombre mismo no encuentra lugar y nos exige a los que usamos del nombre recordar que no podemos dejar de volver a ella y no podemos dejar de perderla cada vez.

Ronda del hegeliano “esto ante los ojos” que el fáctico Heidegger convertirá en ser-a-la-mano. Trascendencia rota. Compacidad abierta para Agamben, singularidad cualsea, “la cosa con todos sus predicados, su ser tal cual es”. Ahí; donde la distinción entre los ámbitos de lo común y lo propio a los que se abre, la clase y el individuo, no son más que “un efecto lingüístico ejercido sobre la compacidad”. Que es lo que importa.

Mas la pregunta torna: “¿cómo acceder a ese particular cualquiera?”. Si creíamos haber superado la cuestión por la facticidad, Rejón toca a rebato. Si apelamos a una exposición perceptiva que nos libere del descriptivismo, nos advierte “de seguido que en ningún caso las definiciones ostensivas garantizan un acceso inmediato, puro de conceptuación. Al contrario, presuponen todo un conjunto de supuestos semánticos, saberes y capacidades de fondo, prácticas sociales e institucionales”. No parece que podamos prescindir de una teoría descriptiva de la referencia que nos proteja de las praxis de poder. Es preciso que los modos descriptivos y perceptivos confluyan “durante la formación del psiquiatra” para que pueda “contrastar, matizar y juzgar el rasgo consensuado sobre el fondo de la información percibida”. La duda siempre como guía de razón, y el baile: “Se precisa el trabajo conjunto”…

Anclaje descriptivo para proceder a la individuación. “Es una obsesión, y es suya”, mas sólo después de haber sido identificada como tal obsesión se la cedemos, y aunque el nombre de obsesión partió de una que era entonces también para alguien suya, de ahí se desprendió para anclarse acullá y anclar esta de ahora, que a su vez verá desgajar de su carne un metal que sostendrá otra carne.

Esquematización y reconstrucción de lo concreto, paso a paso, momento a momento. Ese nombre han dado al baile diagnóstico Carlos Rejón y Pablo Ramos. Un baile oficiado en ese “umbral que la lógica contemporánea no puede cruzar”. Mas tampoco resistir la tentación de otear dentro.

***

RAMOS, P., ADÁN, J. (2011), Misunderstanding Psychopathology as Medical Semiology: An Epistemological Enquiry, Psychopathology (44), 205-15 DOI:10.1159/000322692 >PDF

REJÓN, C. (2013), La cortedad del decir. El diagnóstico psiquiátrico como fijación de referentes empíricos, Journal für Philosophie und Psychiatrie.


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Rerefons del XVII Curso Anual de Esquizofrenia

El professor Manuel González de Chávez inaugurà el curs (celebrat a Madrid del vint-i-nou de novembre a l’u de desembre del 2012) oferint un sòlid marc per la discussió. En línia amb el lema de la present edició, BIOGRAFIA, FAMILIA, NARRATIVAS Y PSICOTERAPIA DE LA PSICOSIS, proposà una «narrativa de recuperación» que convidava a anar més enllà de la psicosi per atendre altres vessants identitàries conformadores del subjecte; a «rebiografiarse en la psicosis y en la recuperación» en un procés de continu trànsit de doble sentit «de las subidentidades rechazadas a la experiencia psicótica y viceversa». En aquest exercici reconstructiu que es vol respectuós de la complexitat alertava de no confondre una sola dada biogràfica amb la totalitat de l’experiència vital, tot advocant per «orientar el proceso de construcción o reconstrucción de la identidad» en una xarxa de «cadenas causales múltiples». I si defugia la simplificació més havia de témer la falsedat, clamant en aquest sentit «que las memorias recobradas no sean falsas memorias». Afirmà per substanciar el perill que «en El hombre de los lobos Freud induce recuerdos», tot citant el llibre The Wolf-Man by The Wolf-Man: The Double Story of Freud’s Most Famous Case. També qüestionà el llibre Faces in a Cloud: Intersubjectivity in Personality Theory reprovant la pretensió dels autors (Atwood i Stolorow) d’explicar l’obra teòrica de quatre psicoanalistes (Freud, Jung, Rank i Reich) a partir d’una sola dada de la seva biografia. La veritat és complexa i sovint, sembla dir-nos, no més que pretensió de veritat.

A continuació el professor Juan Luís Linares oficià una autèntica classe magistral de teràpia familiar sistèmica. Sota les premises de la triangulació perversa i la desconfirmació descobrí l’organització familiar en que s’ha colgat l’esquizofrènia, a la que anomenà “musa de la terapia familiar”. Definí la psicosi com la situació de desequilibri entre una identitat hipertrofiada (“napoleònica”) i una capacitat reduïda per ”atribuir significat a les relacions”, per establir una narrativa. Com sigui que cap d’aquests dos àmbits en precari, identitat i narrativa individual, permet una intervenció terapèutica caldrà incidir sobre la convergència de narratives dels diferents membres del sistema, sobre la “mitologia familiar”. Segons aquest plantejament, ampliant la narrativa i ressignificant les relacions mitjançant estratègies reconfirmadores (e.g. triangulació i mites), es podria modificar la identitat. Ho il·lustrà amb el següent exemple: “Si puedo hablar de deportes sin ser Napoleón me termino dando cuenta de que no necesito ser Napoleón”. Suggerent proposta que ens sembla topar amb una sèrie de dificultats, a saber: la definició d’identitat, la concepció de la psicosi i la culpabilització de la familia.

Algunes dificultats pel mudament d’identitat

El fet que el canvi de discurs explícit comporti una identitat transformada es veu contradit per la definició de la identitat donada minuts abans pel mateix Linares: «Parte de la narrativa elegida por el sujeto como definitoria de sí mismo, que no cambia y con la que no se negocia». En què quedem: és o no modificable la identitat? És, si més no, matisable o reemplaçable? Es tracta de desplaçar la subidentitat delirant tot rescatant altres subidentitats rebutjades com proposava González de Chávez en parlar de la «narrativa de recuperación de las subidentidades rechazadas»? Ho podríem entendre així si el mateix Linares no hagués esmentat un fet nuclear de la psicosi: que la identitat delirant només és la resposta a un procés primari de desintegració (desconfirmació en aquest model); que la disfunció primària de la psicosi és la terrible vivència del “no existeixo” a la que es respon amb un desesperat “no puc no existir”. Aquest fet, abastament reconegut a la psicopatologia, el recollia ja Eugène Minkowski al llibre titulat precisament La schizophrénie de 1927, on afirmava que si volíem assolir una comprensió comuna de l’esquizofrènia calia atendre de forma preferent a la part deficitària (el que anomenava l’autisme pobre), essent el món imaginari, la riquesa del deliri, el que hi hauria encara de normal, de viu a la personalitat malalta. Però no semblem trobar-nos del tot còmodes amb aquesta vital identitat delirant i la volem substituir per una altra de més normalitzada: millor ser un convençut de la superioritat blaugrana o del potencial perico, p.e., que identificar-se amb Napoleó. Narrativa per narrativa, ens abstenim d’intervenir sobre el fons de la qüestió, sobre la falla primordial. Potser perquè no és possible, potser perquè així defugim una qüestió tan delicada en aquest paradigma com la culpabilització de la familia. Controvèrsia desencadenada a la dècada dels trenta del segle passat amb afirmacions com la de Harry Stack Sullivan en concloure que l’esquizofrènia era «el resultat de relacions primerenques doloroses», amb la introducció del concepte de mare sobreprotectora per part de David Levy o la utilització del terme esquizofrenogènic per Lidz i Frieda Fromm Reichmann; recolzada per la teoría del doble vincle de Gregory Bateson i atiada per Ronald David Laing amb unes aportacions que el següent ponent, el professor Brian Martindale, considera «massa radicals i [que] poden haver estat vistes com culpabilitzadores de la familia» (Martindale & Smith, 2011). Tot aquest corrent d’opinió produí una «comprensible reacció de les families contra la idea de que elles eren les culpables» però també generà en els professionals «una violenta resposta contra la teràpia familiar malgrat la consistent evidència de que les intervencions familiars complementen la medicació i milloren els resultats». Si la noció de culpa ha patit més la seva radicalitat o la seva incomprensió és quelcom que encara avui sembla tan poc resolt que el professor Martindale li dedicà fa tot just quatre anys un article titulat Recuperant-nos de la culpabilització. En aquest treball reconeix que els primers investigadors de constel·lacions familiars a les psicosis «de vegades van descriure els fenòmens observats en un llenguatge that came across as somewhat condemning especialment de les mares dels pacients esquizofrènics». I continua més endavant en una redacció sense pausa: «És evident que alguns investigadors psicoanalítics i aquells que seguiren les seves idees van tenir alguna dificultat en mantenir la neutralitat investigadora. Potser per la compassió sorgida del seu treball individual amb pacients alguns clínics potser van informar de les troballes familiars d’una manera que perdia la neutralitat de l’aproximació científica i varen adoptar un to crític cap als membres de la familia com si la seva psicologia no fos el resultat de processos inconscients que necessitaven ser compresos tant com el pacient amb psicosi». Conscient o inconscient és a la familia on recau una culpabilitat que encara al 2009 necessitava ser justificada.

Rhodes PPP 2008El llit de pedres de Ludwig Wittgenstein i el pati del darrere de John Searle

Si per la psicoanàlisi la gènesi es troba sempre a l’inconscient (individual, familiar o col·lectiu), més enllà de la consciència, pel paradigma cognitiu que representava al curs el professor John Rhodes el deliri cal cercar-lo també més enllà de la raó. Malauradament no adreçà a la seva ponència aquest fet; no s’endinsà al terreny forasenyat on arrela la psicosi; no explorà l’espai de negativitat o buit que atrau el deliri (el símptoma positiu); vorejà la falla en el discurs que representa la identitat negada, desintegrada o desconfirmada que cal afirmar, reconstruir o recuperar. Cenyint-se a una exposició sobre els mecanismes de formació del deliri des del paradigma cognitiu, no desenvolupà les interessants reflexions sobre aquest fet del que sí demostra ser plenament conscient a l’interessant article Deliris, certesa i rerefons publicat amb Richard G.T. Gipps el 2008 a la prestigiosa revista Philosophy, Psychiatry, & Psychology. En aquest treball reconeix i certifica la defunció de la comprensió cognitiva del deliri tot afirmant que el «diagnòstic del deliri» no rau en un error de raonament o «en una capacitat de raonar malmesa sino en quelcom més fonamental: en una afectació del rerefons (background)» (p.303). Terme manllevat a John Searle, Background, pati del darrere, pati interior, espai lliure i desocupat, no edificat però (o per això) edificable. Deliri només reconegut per l’espai que ocupa en els fonaments del saber, en el pensament descobert previ al judici. Es recolza per fer aquestes afirmacions en l’obra de Ludwig Wittgenstein titulada Sobre la certesa on, segons Rhodes, el filòsof «entenia l’alienació mental (insanity) com una pertorbació que era més que una deficiència en el raonament o un defecte en el contingut de l’experiència, i que implicava els fonaments (bedrock)» (p.299). Bedrock, llit de pedres o pedrera; malaltia com mancança que rau en el «[l]loc d’on es treu la pedra que serveix per a construir» (DIEC). En un paral·lelisme pictòric explica que «no es la tècnica en la pinzellada ni l’elecció del color el que propicia les anormalitats en el producte final, sino les deformacions de la tela» (p.305). Ja Minkowski discorregué sobre aquestes teles del background (toile de fond) i la rellevància del seu fons (fond d’una toile) l’any 1940 al treball La notion de fond mental publicat als Annales médico-psychologiques. Finalment en una metàfora teatral veuríem trontollar el bastidor i agitar-se les bambolines, caure el teló de fons (rideau de fond) i, com a conseqüència, secundàriament, com aquell “no puc no existir” en resposta al “no existeixo”, adaptar el guió a la sobtada i violenta nuesa de l’escenari. Deliro perquè tremolo.

Sigui escrit el precedent per recordar la falla primera, per subratllar la defectualitat de la psicosi. ¿Perquè la paraula esquizofrènia, que apareixia invariablement des del 1995 a tots els títols de les jornades (tal com correspon al Curso Anual de Esquizofrenia), perquè s’ha vist desplaçada des del 2005 de manera constant per la més innòcua i inofensiva de psicosi? Potser perquè ens estalvia la incomoditat d’haver de rememorar aquella Dementia præcox inevitablement deficitària?

Clausurem el pati del darrere (background) possiblement perquè fa palesa la incomprensió, ja ho deia Jaspers, de la psicosi i potser també la dificultat o impossibilitat de la intervenció terapèutica. Es tracta, escriu Rhodes, d’un àmbit «que no pot ser codificat i que, per això mateix, torna impossibles les aspiracions científiques». Qui serà el primer en desmentir-ho?

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