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Psicopatología y libertad

Por Enric J. NOVELLA


Reseña de RAMOS GOROSTIZA, P., REJÓN ALTABLE, C. (2002), El esquema de lo concreto. Una introducción a la psicopatología. Madrid, Triacastela, 235 pp. Publicada originalmente en 2004 en la revista Frenia (vol.IV,2) se reproduce aquí con permiso del autor en el marco del homenaje a Pablo Ramos.

Lo que se da es idéntico a lo que no se da, lo que descartamos o dejamos pasar idéntico a lo que tomamos y asimos, lo que experimentamos idéntico a lo que no probamos, y sin embargo nos va la vida y se nos va la vida en escoger y rechazar y seleccionar, en trazar una línea que separe esas cosas que son idénticas y haga de nuestra historia una historia única que recordemos y pueda contarse.

Javier Marías, Corazón tan blanco

I

En una época en la que, en una conocida fórmula de J. Glatzel, la abolición de la psicopatología, su reducción a una mera semiología psiquiátrica en nombre del empirismo1 se encuentra en un estadio tan avanzado y parece consumarse en medio tanta indiferencia, la aparición de este libro puede considerarse un acontecimiento de singular relevancia en el panorama psiquiátrico español. Que, como mucho me temo, pase totalmente inadvertido más allá del estrecho círculo de colaboradores y residentes en torno a Pablo Ramos es sin duda un síntoma del clima de absoluto desinterés en que nos movemos acerca de los fundamentos teóricos de nuestra especialidad, pero también una consecuencia de las exigencias que a la lectura plantea un texto, literalmente, sin concesiones. El loable (y extremadamente ambicioso) objetivo de „establecer las bases de la mirada psicopatológica depurada y descargada de ingenuidades pretendidamente científicas“ (p. 154) que se propone el libro, da la medida de la complejidad de los asuntos que trata, pero queda emborronado por una enorme densidad en el desarrollo de los contenidos que apenas hace transitable a un no especialista el considerable bagaje filosófico y psicopatológico de los autores. Se trata de una opción respetable, pero, dados los tiempos que corren, creo necesario lamentar de antemano semejante ejercicio solipsista, y no menos reconocer mi comprensión limitada de algunos fragmentos. El presente ensayo, por tanto, no puede aspirar más que a dar cuenta de algunos aspectos, seguramente parciales y de forma simplificada, tras una lectura intensa pero necesariamente apresurada.

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Verano sin fenofobia en World Psychiatry

 

DSC00229PUBLICÁBAMOS EN PLENAS vacaciones estivales nuestro particular diálogo con Louis A. Sass cuando World Psychiatry, revista de la Asociación Mundial de Psiquiatría, acababa de hacer lo propio con el suyo. Parnas, Lysaker, Ratcliffe, Garetty y Fuchs entre otros respondían al artículo central a cargo de Louis Sass y Greg Byrom: Perspectivas fenomenológicas y neurocognitivas de los delirios.


Y si coincidían ambas publicaciones en el tiempo también lo hacían en el sentido de su réplica. Basta con leer los títulos de los comentarios para ver por dónde van las teclas. El de Lysaker y Hamm no puede sar más explícito: Inquietudes en torno a la inatención del papel que desempeñan el dolor emocional y la intersubjetividad. En la primera parte de su argumento, aperitivo de un trabajo pendiente de publicación en PPP, vienen a coincidir en la primacía que reclamábamos nosotros para los afectos en la comprensión de la vivencia esquizofrénica, aquí acotado a los delirios, que dicen “no son simplemente cálculos erróneos basados en disfunciones neurocognitivas o el producto de alteraciones fundamentales en el sentido del yo, como describen los autores [Sass y Byrom]. Más bien -prosiguen Lysaker y Hamm-, si el dolor desencadena experiencias delirantes, puede ser que los delirios sean en parte intentos, bien que ineficaces, de los seres humanos para explicar o comunicar su dolor a otros seres humanos”. Asumido el papel de la afectividad en la génesis del delirio, enlazan este factor con un componente intersubjetivo no del todo claro, aquí como función posible del delirio, en lo que sigue como postulado mecanismo a través de la conocida Teoría de la Mente, de la que proponen una lectura propia frente a la “retirada general a un estado solipsista” descrita por Sass y Byrom.

En su comentario El mundo interpersonal de la psicosis Matthew Ratcliffe hace hincapié en los mismos elementos que Lysaker y Hamm, aunque en el título mencione uno solo, y enfatiza tanto la importancia de un fondo público o intersubjetivamente compartido a partir del cual moldeamos nuestras creencias, como una confianza básica que no podrá tener otro componente fundamental que el de la afectividad, según él mismo expone. La ruptura traumática de estos lazos vinculares tempranos dañaría la solidez de ese consenso tácito necesario para no naufragar, y cita a Jaspers, en la humana socialización; y podría así condicionar “sesgos epistémicos” que nos llevaran al delirio. Como resultado.

En La intersubjetividad de los delirios, aportación de Thomas Fuchs, no se tematiza esa afectividad que Lysaker, Hamm y Ratcliffe sí consideran imperativo destacar, pero resume con precisión el marco interpersonal en el que el fenómeno, más allá de las alteraciones de la ipseidad en que se centra la propuesta de Sass, viene a gestarse:

En resumen, los delirios pueden no ser suficientemente descritos como creencias falsas individuales. Se corresponden más bien con una situación intersubjetiva despojada de la confianza básica que podría ayudar a restablecer una comprensión consensuada de la situación y a co-construir una realidad compartida, de sentido común. Independientemente de sus presupuestos neurobiológicos y de sus componentes neurocognitivos -a los que no quitamos su crucial importancia- los delirios no son solamente productos de cerebros individuales. Su fundamento no radica en una representación engañosa del mundo, sino en el fracaso en la participación en un mundo compartido a través de la interacción con los demás.

También a nuestro entender resulta imprescindible la explicitación de una afectividad siempre relegada a la insinuación y el apunte. Tal vez por miedo a generar esa “fenofobia” de la que Josef Parnas escribe en su texto Delirios, epistemología y fenofobia, en el que reconoce que “el artículo de Sass y Byrom puede parecer una reminiscencia de las conjeturas no empíricas de una era precientífica, expresada en un lenguaje poético” frente al contundente vocabulario operacional de los manuales estadísticos. Aunque no nos parece que la obra de Sass, mucho más cercana como se ve a los preceptos neurocognitivos, corra gran riesgo en ese sentido, sí podría en verdad ocurrirle a una fenomenología que, abierta a la facticidad, apueste por los quiebros de la vida y relegue los enunciados de impacto. Quien la rehuya, malentendiendo la ciencia, leerá el trema con Sass. Nosotros les invitamos a seguir con Parnas:

Desde una perspectiva fenomenológica, los delirios primarios no son errores originalmente cognitivos sino fenómenos esencialmente experienciales de raíz afectiva o pática, un aspecto bien ilustrado por las descripciones de Conrad del trema y la ‘afectividad fundamental intensificada’.

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VV.AA. (2015), Forum – Phenomenological and neurocognitive perspectives on delusionsWorld Psychiatry (14:2), 163-87

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La enfermedad de Sass

¿Por qué nacen y mueren juntos Apolo y Dioniso?
J. Leclercq

 

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Fotograma de La maladie de Sachs

LA PROPUESTA DE Louis Arnorsson Sass para la comprensión de la esquizofrenia nos parece seria y sugerente. Reconstruye desde las exigencias fenomenológicas los elementos fundamentales de la clínica, esto es, de lo ya observado por generaciones de psiquiatras y magistralmente plasmado por Eugène Minkowski en su obra de 1927 La schizophrénie. Pero nos preguntamos si aporta algo el armazón husserliano con el que Sass viste el autismo de Bleuler y el racionalismo mórbido de Minkowski. De entrada parece que lo argumentado filosóficamente gana peso y verdad. Pero veamos. Sigue leyendo

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Jaspers desexperimentado

Centenario de la Psicopatología General de Karl JASPERS en Schizophrenia Bulletin


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Estructura de juegos infantiles en la que los codanos se entretienen mientras Jaspers encarama para otear el horizonte levantisco.




El que experimentó por sí mismo, encuentra con facilidad la descripción adecuada. El psiquiatra que solamente observa, se esforzará en vano por formular lo que puede decir el enfermo de sus vivencias

Karl Jaspers, Psicopatología General





Codano, na. adj. Perteneciente o relativo a los centros de la Universidad de Copenhague dedicados al estudio de la psiquiatría y de la subjetividad. U.t.c.s. A efectos de este artículo: Parnas et al., autores de Rediscovering Psychopathology: The Epistemology and Phenomenology of the Psychiatric Object.



ENTIENDEN LOS CODANOS la psicopatología como el estudio de la experiencia anómala, o trastornada. No tardan en asimilar esta experiencia a la conciencia en la que ven morar el objeto de la psicopatología para Jaspers, “the conscious psychic event”. El tándem de la experiencia consciente deviene así un invariable que, identificado en nombre de Nagel con la misma subjetividad, queda instituido como el suelo sobre el que avanzan sus pesquisas psicopatológicas de unos “mental states identified on experiential grounds”.

Pero esta conciencia experiencial resulta difícilmente aprehensible, y a lo más que llegan (aunque machaconamente) es a enfrentarla al mundo físico. Quieren presentarla con Husserl como una red de momentos interdependientes opuestos a una espacialidad atomizada en la que su léxico choca y tropieza (frame, ground, structure). Rechazan su intelección como “substantive objects of the natural world (ie, things)” y censuran el empeño fisicalista por dibujar la “reality as graspable in a certain substantive mechanical sens” (sí se lo parecía, graspable, al secuaz Stanghellini).

No merece probablemente la pena desbrozar la maraña (o marañón) onto-epistémica en la que se enredan para justificar su propuesta y arremeter contra un reduccionismo neurocerebral que endosan al demonizado positivismo o empirismo lógico. Baste identificar su rechazo al de las operational definitions que de la mano de Carl Hempel llegaron a la psiquiatría americana para inspirar el deeseeme desde su tercera edición. Les parecen pobres las definiciones ambulantes y queridamente desarraigadas del manual estadístico. Les conmueven las palabras sin historia y sin hogar que allí se alistan, y se precipitan sobre el huérfano jurándose encarrilar esa vida sin sentido. Pero recelosos de los auténticos orígenes (esa madre biológica -¡ups!- que los abandonó a una suerte sin doctrina), lo empujan a ser acogido por una familia de relaciones significativas o a someterse a la estructura estatal de la experiencia.

Ante el repudio de la causalidad mecánica, esa que entiende la conciencia como “a mere product of neurophysiological events that lacks any causally relevant meaning structures of its own” (nótese que también lo físico lo entienden a su vez por mera oposición), proponen unas relaciones de sentido (meaning relations) que no parecen constreñir menos por haber mudado el apellido al dejarse adoptar por la motivational causality. Pero no es esta su apuesta principal (sí lo es de Stanghellini en el artículo reseñado en nuestro número anterior, Stanghellini y el equívoco Minkowski); y sea porque les parezca tímido el pupilaje, o tal vez al contrario atrevido en exceso (rememorando la reprimenda de Jaspers a von Weizsäcker por sus omniabarcantes pretensiones de sentido) conceden otra salida al desharrapado animal proponiéndole vestir las forms of judgement del buen sujeto del Estado de experiencia.

En FENOPATOLOGICA nos preguntamos si esta opción totalitaria (como veremos) de los codanos, acorde con su comprensión de la psicopatología como experiencia trastornada, es compatible con la concepción descriptiva de la Psicopatología General de Karl Jaspers a la que dicen rendir homenaje.

Creemos hallar respuesta en el editorial del mismo número de Schizophrenia Bulletin firmado por Assen Jablensky. En él destaca, imprecisiones fenomenológicas (hasta la denunciada loose manner) aparte, el papel de la introspección rescatado por Jaspers. Este acceso a la vivencia del enfermo a través de su propio relato, de lo comunicado por él, del punto de vista de quien vive y sufre el enfermar, la descripción “from within” que también reclaman los codanos, consiste en atender la experiencia que el orate hace de su propio malestar, lo cual resultaría improductivo si entendiéramos que es el mismo experienciar el que flaquea. Se trata pues de entender la psicopatología as experienced (como destaca en el original el australiano), no of experience como los codanos interpretan.

Estos consideran crucial una concepción holística que anudan con un particular énfasis fenomenológico en la forma o estructura del vivenciar. La estructura experiencial se presenta así como totalidad compre(n)siva, como el marco que encuadra, tensa y sujeta (que el sujeto anda fuera de sí es errancia de sólita modernidad), y en ese vallar el campo (y playa) se entretienen. El trastorno o desorden lo hallan así por fuera, en un ámbito negado a la introspección, sea por su carácter prerreflexivo dicen, sea por entender que socava la misma estructura de la conciencia que debería llevarla a cabo (son ambas opciones en el fondo la misma si aceptamos el ipseity’s fundamental role in experience que postulan en otra parte (2011); aunque no creemos nosotros que se halle en este in-spectio la dificultad sino en el empeño por permanecer en la barrera, en que nunca estuvieron de-intro; pero sigamos sus razones). Resulta de este modo que la identificación del campo de experiencia como el ámbito afectado en la enfermedad mental impide la asunción del proceso autodescriptivo en el que se basa el programa metodológico jaspersiano del que denuncian el olvido y apremian el rescate: “Jaspers urges us to elicit and attend to the patients’ self-descriptions”. Se delatan al reclamar “the need for a faithful description of anomalous experience, ‘from within’“. Este ‘desde dentro’ ya hemos visto que encajaba con una psicopatología as experienced, pero no en su ‘desde fuera’, en las formas of experience; la introspección de Jaspers trata con un malestar experimentado (y experimentable por tanto) pero no de un incapacitante y alienante enfermar de la experiencia.  Si esta se trastoca no podrá ya volverse sobre sí, especialmente si se la entiende como el todo de un sujeto sin ella desarmado. La psicopatología no puede para los codanos ser entendida como (as) experimentada por los pacientes tal como defendía Jaspers, pues es precisamente la experiencia la que hallamos averiada. El enfermo de la experiencia no puede aspirar a la introspección como el ciego no puede verse con el ojo malherido, enucleado. Experiencia de enfermedad y enfermedad de la experiencia se formulan excluyentes, y se antoja vana la experiencia de cien años.

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PARNAS, J., SASS, L.A., ZAHAVI, D. (2013), Rediscovering Psychopathology: The Epistemology and Phenomenology of the Psychiatric Object. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbs153

JABLENSKY, A. (2013), Karl Jaspers: Psychiatrist, Philosopher, Humanist. Schizophrenia Bulletin, doi:10.1093/schbul/sbs189

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