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Pasado, presente y… ¿futuro?: la semiología que viene

Por José Manuel LÓPEZ SANTÍN


fritz khan1

Das Gehirn als Setzkasten, Fritz Kahn

 

 

Reseña de Carving versus Stitching: The Concept of Psychic Function and the Continuity/Discontinuity Debate, de Carlos Rejón Altable y Álvaro Múzquiz Jiménez (Psychopathology, 2015)

 

 



EL TRABAJO QUE nos ofrecen Rejón y Múzquiz tiene varios méritos, pero por encima de todos está el de plantear sin ambages que el modelo derivado de la psicología de las facultades y positivizado en las funciones psíquicas no nos vale si queremos avanzar en la comprensión, el tratamiento y la investigación en psiquiatría. Por tanto, es nuestra tarea encontrar una salida válida. Y por eso nos señalan un camino posible.

Para ello, abordarán la cuestión de la continuidad/discontinuidad de los síntomas mentales. Y lo hacen a partir de Minkowski y su afirmación acerca de la confusión del concepto de función psíquica, que agruparía juntos fenómenos con estructura diferente. Trabajos previos del propio Rejón ya explicitan ese problema que trata de superar por medio de la ‘información subsignificante’ o ‘not-in-definition material’ (Psychopathology, 2012). Y puesto que la investigación de las alucinaciones y delirios en muestras no clínicas agrupa fenómenos tales como la suspicacia, la paranoia y el delirio agudo sólo por su parecido de familia, se meten de lleno en su análisis.

Viendo las posiciones generales respecto a la continuidad entre experiencia normal y síntomas mentales, su conclusión es que es necesario emprender una remodelación de la semiología. ¿Por qué?

Antes de introducirnos su propuesta, revisan los modelos continuistas de síntomas psicóticos (CMPS). Estos modelos parten de la premisa teórica de que la investigación sindrómica ‘oculta aproximaciones categoriales estrictas a los trastornos mentales’. De aquí se seguirán dos consecuencias: que los síndromes se manejen como entidades separadas, y que los síntomas mentales se consideren sólo eso, síntomas (expresión de una disfunción subyacente o parte de un síndrome), que no se encontrarán en la vida mental sana. De esta forma, la investigación etiopatogénica estaría condenada a no llegar a buen puerto.

A nivel epistémico, los CMPS asumen los síntomas psicóticos como puntos en un continuum que va de una función psíquica normal al síntoma completo. Esos síntomas tendrían una estructura fija interna igual a través de diferentes contextos (acontecimientos vitales, síndromes psiquiátricos, enfermedades neurológicas). Esa estructura invariable es la que deberían captar las actuales o futuras definiciones descriptivas y estudiarse transdiagnósticamente. La base de esa estructura se sustenta en la noción de función psíquica (estable en distintos contextos, presente en sanos y muestras subclínicas y clínicas, y enraizada en procesos evolutivos). Pero esa asunción de los CMPS no existe, por ejemplo, para las alucinaciones, muy distintas en diferentes síndromes clínicos.

Los resultados de los estudios basados en CMPS, que han justificado la existencia de ese continuum de la función psíquica, fácilmente pueden ser el efecto de cuestionarios diseñados para dirigirse a parecidos de familia más que a diferencias. Estos parecidos se tomarían como identidad entre fenómenos sobre la base del continuum de función psíquica. Sucede así que luego los síntomas psicóticos-like predicen mal la psicosis clínica.
La hipótesis del continuum de función psíquica respaldaría la deconstrucción sindrómica (asumiendo que los síntomas son mal-funciones), la dimensionalidad y transdiagnosticidad (funciones psíquicas iguales en muestras clínicas y no clínicas), una sobreinclusión hipotética o ausencia de diferenciación de cuestionarios (sólo se necesita un mínimo de información para identificar la función y la mal-función) y la interpretación de datos epidemiológicos.

Para Rejón y Múzquiz, los CMPS derivan de la psiquiatría clásica porque comparten algunas asunciones epistemológicas centrales: 1) las definiciones descriptivas de los síntomas codifican las características centrales del síntoma; otras características serían accidentales. 2) las características centrales de los síntomas mentales deberían concebirse como ‘función psíquica + factor P’, donde P significa patológico. Esta P es variable según el autor (unos consideran unas características esenciales donde otros las ven accidentales, algunos incluyen la cualidad de la experiencia, y para el CMPS la cuestión es de grado y de concurrencia de síntomas).

A partir de aquí, nos plantean un modelo distinto para hacerse cargo de las similitudes y diferencias de los fenómenos agrupados bajo una misma categoría sintomática. Pero antes, consideran conveniente introducir tres premisas respecto a lo que no es el síntoma, la categoría y la descripción.

Premisa 1: Los síntomas mentales no son ‘acontecimientos naturales’.

Premisa 2: Las categorías sintomáticas no se estructuran mediante ‘características necesarias y suficientes’. Más bien los fenómenos se organizan en torno a prototipos que funcionan como ejemplos y que se ajustan mejor a la fórmula ‘función + P’.

Premisa 3: Las definiciones descriptivas (‘función + P’) no son lo suficientemente consistentes. Las definiciones descriptivas pueden no aislar las características esenciales o estructurales del síntoma mental. Así, síntomas similares pueden tener estructuras internas distintas.

Llegado este punto, proponen un modelo distinto para superar el problema en cuestión, el del debate continuidad/discontinuidad.

Nos plantean superar el problema de la continuidad/discontinuidad por medio de dos conceptos: primero, los ‘poderes del cuerpo’1 (dominio que nos permitiría asegurar la continuidad de los fenómenos), y en segundo lugar, el de ‘esquema’ (procedimiento que podría explicarnos tanto la continuidad como la discontinuidad de las experiencias comunes e inusuales).

Siempre partiendo de una concepción de la psicopatología entendida como actividad que crea inteligibilidad a partir de la experiencia, introducen el concepto de ‘esquema’ (una especie de patrón o plantilla) a modo de herramienta cognitiva que permite condensar en un precipitado la actividad esquematizante que llevamos a cabo habitualmente. Así, se pueden entender las definiciones descriptivas como esquemas. Esquemas sintomáticos que pueden variar en el tiempo, re-esquematizarse, por la propia actividad de los que trabajamos en el ámbito de la psiquiatría. Esa concepción de esquema, tomada de Kant, la trasladan a la psicopatología en tanto permitiría la actividad de agrupar distintas características en totalidades significativas y salvar la distancia entre la experiencia compartida y no compartida. Las características agrupadas pueden estar o no en las definiciones descriptivas habituales. Las distancias serán salvadas por medio de la subsunción de las experiencias inusuales en dominios comunes de la experiencia, que no son funciones sino ‘poderes del cuerpo’. Así las definiciones descriptivas/esquemas funcionarían como ‘conceptos básicos’, fáciles de manejar, que permitirían facilitar su aprendizaje y comunicación, contextualmente neutrales y que estarían profundamente ligados a la cultura. Sin embargo, además de éstos, se precisa otra información necesaria para la individualización del síntoma. Es la información fuera de la definición que mencionábamos al principio; información esencial, y que completa y permite la individualización del síntoma. Es importante decir que este proceso sólo se aprende por la exposición repetida a ejemplos paradigmáticos del síntoma. Un concienzudo estudio de las definiciones descriptivas no capacitaría a nadie para tipificar síntomas adecuadamente sin esa parte de entrenamiento práctico.

Para ejemplificar el concepto de esquema, toman las alucinaciones. ‘Esquemas’ como ‘oigo voces’ o ‘sé que corro peligro’ se toman como representaciones de experiencias patológicas. Al definir ‘alucinación’ como ‘percepción sin objeto’, se vuelve natural tomar las alucinaciones en términos de psicología y fisiología de la percepción. Así, se organiza una familia hipotética de fenómenos en una línea que va de la percepción a la ilusión, a la alucinación o a las alucinaciones disociativas/depresivas/esquizofrénicas. El fondo conceptual reposa sobre la función psíquica, en este caso la percepción.

Y en segundo lugar, y como plato fuerte, nos proponen la sustitución del concepto de función psíquica por el de ‘poderes del cuerpo’ o ‘embodied affordances‘, concepto éste, affordances, tomado en parte de la psicología ecológica de Gibson. Mediante esa concepción traída a nuestro ámbito, se proponen superar las limitaciones del modelo basado en la función psíquica, respetando ahora algunos fundamentos ontológicos del hombre que deben ser necesariamente asumidos para mejorar la comprensión y la investigación en psiquiatría. Por ejemplo nos permitiría conservar la ambigua posición del cuerpo (en tanto cuerpo-vivido y cuerpo-objeto), o la situación de inclusión del hombre en su entorno (sin el molesto lastre de la absoluta escisión entre sujeto y mundo), o la base para las referencias del lenguaje común que rompen con lenguajes analíticos más propios de la ciencia. Y es que la percepción, las emociones, el pensamiento, no son funciones psíquicas en un sentido empírico, sino que nombran ‘posibilidades del cuerpo’, cosas que los seres vivientes sociales/culturales hacemos por medio de nuestros cuerpos. Esos poderes se dan antes de nada en un campo preintencional, prediscursivo, prefenoménico. Por tanto cuando se nombra una alucinación, un delirio o una melancolía, no son alteraciones de una función concreta, así limpia y transparente, sino que se dan en el cruce de varios poderes del cuerpo. Esas funciones sirven como herramienta cognitiva que nos permite trabajar, pero conlleva limitaciones que impiden superar problemas recurrentes en la psiquiatría. Si se asume esto, no es extraño que concluyan que las investigaciones no obtienen resultados satisfactorios porque se centran en funciones que, a la vista de la nueva óptica propuesta, nunca van a permitir conseguir una localización cerebral clara. Porque los dominios básicos de experiencia no tienen por qué esquematizarse en funciones cerebrales o psíquicas.

En resumen, se trata de una novedosa concepción que enfatiza el carácter esquemático de la psicopatología y amplía el marco limitado de la función psíquica al de los ‘poderes del cuerpo’ o dominios de experiencia, para permitir una investigación y una interpretación de la investigación más refinada. Se intenta dar cuenta del problema de la continuidad/discontinuidad de los síntomas mentales sobre la base de la experiencia humana ahora conceptualizada por medio de los esquemas y los poderes del cuerpo. Se evita así la ‘funcionalización’ que limita las posibilidades de la investigación y la comprensión de los síntomas. Una funcionalización provista por la base teórica del siglo pasado, y que ha tratado de dar un sentido a la experiencia con que nos las vemos los psiquiatras, pero que nos lleva a callejones sin salida sólo parcialmente exitosos. Y es que la psicopatología derivada de la funcionalización de poderes del cuerpo se sustenta sobre un mínimo de cantidad de información que no permite unir las separaciones que ha promovido antes. Se mantiene así el problema de la continuidad/discontinuidad.

La falta de consistencia que marca la práctica teórica, clínica y de investigación desafía la enorme cantidad de ciencia de alta tecnología y alta calidad. Probablemente debido al marco conceptual que las subyace. Aquí proponen un cambio en esos fundamentos. Queda saber cómo decir y cómo hacer esa nueva semiología. De que no habrá protocolos estamos seguros. Por el momento nos van suministrando algunas herramientas para nuestra praxis diaria con los pacientes. Y eso es de agradecer.

 ***

REJÓN, C., MÚZQUIZ, Á. (2015), Carving versus Stitching: The Concept of Psychic Function and the Continuity/Discontinuity Debate, Psychopathology (48; 3), 145-52


1 La traducción de ‘embodied affordances’ es dificultosa y plantea algunos problemas. Se ha optado por esta, siguiendo la traducción castellana que el propio Rejón usa en otro trabajo publicado en estas mismas páginas con el título de El aposento de la transparencia, para evitar problemas filosóficos muy trillados del concepto de potencia.

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Planeta, caballo, manzana: los excesos del naturalismo psiquiátrico

Diálogo con Álvaro MÚZQUIZ JIMÉNEZ


 

“Entiendo que si se pretende realizar una ontología de los síntomas mentales hay que fijar la mirada en la política como tarea fundamental”.

 

Carretera de Colmenar Viejo, km. 13,800

Carretera de Colmenar Viejo, km. 13,800

NO FUE SINO una caricatura, cuestionado objeto de expresión en estos tiempos. La de Schopenhauer tomada por Trotta en sus recientes ediciones del filósofo. No en otro lugar sino en la pantalla de un teléfono móvil que todavía no era inteligente. En pleno gesto de-formador, ese que troca al estudiante de medicina en psiquiatra residente. En la carretera de Colmenar Viejo, auspiciados por el doctor Rodríguez Lafora, en el quilómetro trece ochocientos. Ahí y entonces empezó esta conversación con Álvaro Múzquiz a ahormarse para ahumarse luego, a desnaturalizarse, a condenarse a una reconstrucción inacabable de la que aquí transcribimos un capítulo a propósito de su trabajo Configuración de la psicopatología y práctica psiquiátrica, publicado en la Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría en 2013.

Defiende en su trabajo que la identificación del síntoma mental no es posible a partir de categorías universales sino únicamente atendiendo la individualidad histórica de éste. Pero la singularidad nos recuerda esa arena de Bergson de la que se podrá coger un puñado mas no retratarlo, pues al abrir la mano se deshace. ¿Qué herramientas podemos rescatar de las que la psiquiatría nos ha venido ofreciendo hasta la fecha para entender el sufrimiento?

Ante todo, muchas gracias por ofrecerme la oportunidad de responder a estas preguntas y volver a repasar y repensar estos asuntos.

A pesar de que es algo a lo que no le he prestado la atención que merece, de forma precaria y provisional diré que la psiquiatría lo que ha aportado es una manera de lidiar con ese sufrimiento, unas herramientas prácticas para manejarse y tratarlo (en el doble sentido del encuentro con él y de la intención de aliviarlo). Pero no creo que esto sea generalizable a cualquier sufrimiento. La aportación esencial recaería casi exclusivamente sobre la población identificada como alienados, sobre la locura. Es en el intento de tratarla médicamente cuando dio lugar a otro abordaje y a un nuevo esfuerzo por hacer inteligible esa porción de la realidad.

No creo que la psiquiatría haya aportado nada decisivo sobre otra clase de sufrimientos con los que en un principio no ha tratado directamente o que han sido incluso mejor abordados desde otros lugares como la filosofía o la literatura, aunque en el último siglo estas disciplinas se hayan contaminado en exceso de una jerga psicopatologizante en forma de parodia.

Si estas debilidades del lenguaje suponen un peligro nos alerta por otro lado de lo que denomina en términos de Karl Marx “fetichismo del síntoma”. Diluye en su propuesta la ontología dura de “los procesos biológicos cerebrales y la ciencia” con la solución de “lo producido en el conocimiento”. No prescinde sin embargo de dicha ontología, la considera incluso “decisiva” y llega a afirmar que la “realidad anterior a los sujetos […] es política”. ¿Ocupa la política el lugar de la metafísica en su propuesta?

Voy a dar cierto rodeo aclaratorio previo.

Creo que en cierta crítica a la psiquiatría y sus objetos se ha abusado de la idea de que deshacer una idea positivista del síntoma suponía en sí mismo deshacer todo el armazón psiquiátrico-psicopatológico. Es decir, esta crítica a la psicopatología partiría de las mismas premisas ontológicas que aquellas posturas que estaría criticando: una primacía ontológica de los procesos biológicos y de las clases naturales, negando un estatuto ontológico a lo que pudiera entenderse sólo desde la realidad social. La idea directriz (de la crítica) podría resumirse así: “si se demuestra que la psicopatología no es la descripción positiva de una realidad natural quedará demostrado que la psicopatología y la psiquiatría no son más que un puro invento”.

Mi postura es la opuesta a este modo de proceder. Si se quiere realizar un análisis sobre la psiquiatría y sus objetos hay que tener en cuenta que los objetos que aparecen al darse determinadas relaciones sociales son muy reales y que no son ningún invento. Y no sólo me refiero en términos de sufrimiento o de realidad subjetiva de los individuos que padecen sus consecuencias, sino en relación a su aparición objetiva y a las características que poseen. Señalar esa realidad no implica desechar como fantasmagórico todo lo que allí ocurre, la fantasmagoría es suponer una realidad natural donde lo que hay es una realidad política. Por eso me parece interesante recuperar a Marx, y su concepto de fetichismo que es extensible a muchos otros objetos. Y me parece fundamental de hecho recuperar su pensamiento frente a algunas perspectivas posmodernas de las que también se ha abusado en la teoría de nuestra profesión.

Esto no significa que toda la realidad esté determinada políticamente. Pero considero la psiquiatría un caso específico que sí está configurado conforme al esbozo que acabo de proponer. Por lo tanto, si se entiende la metafísica como las condiciones de posibilidad para la aparición de los objetos de que estamos tratando, la respuesta a la pregunta formulada sería afirmativa. Es determinada relación política la que está puesta en juego en cada síntoma mental, en su señalamiento, en su nombramiento, en su forma última, en definitiva, en su individuación. Entiendo que si se pretende realizar una ontología de los síntomas mentales hay que fijar la mirada en la política como tarea fundamental.

Este proceso de configuración del signo psicopatológico lo concibe —siguiendo a Rejón— como ratio difficilis por la ausencia de universales y causas que lo legitimen. En su lugar reclama un saber práctico, habitus tejido por Pierre Bourdieu e incorporado por Thomas Fuchs, que parece al fin desechar como jirones descriptivos. ¿No convencen las costuras?

Son muy interesantes las propuestas de Bourdieu y Fuchs. Las dos son grandes aportaciones. Si las desecho no es por equivocadas sino por incompletas.

La teoría de Fuchs es distinta desde el punto de vista de la neurociencia. Aplicando ciertos conceptos tomados de la fenomenología conceptualiza los procesos cerebrales como indisociables de la corporalidad y una relación ecológica. De ahí el título de uno de sus libros, “el cerebro como órgano relacional”. Esto nos dice mucho sobre la importancia de la práctica en nuestro aprendizaje como clínicos.

Al mismo tiempo Bourdieu elabora una crítica de la teoría de la acción racional y una teoría de la práctica de gran profundidad que puede explicar parte de los procesos en que nos vemos envueltos en este oficio.

Fuchs nos enseñaría cómo “aprende” el cerebro, mientras que Bourdieu, a través del concepto de habitus, aborda cómo se incorporan determinados esquemas de percepción, pensamiento y acción. Las dos posturas comparten la idea de que existimos como individuos ya terminados sobre los que se adosa esta realidad de segundo orden. El asunto es que, si somos consecuentes con lo que he intentado exponer antes, el sustrato ontológico-político del síntoma mental sólo puede ser entendido como preindividual y su aparición como una individuación, no como una incorporación externa superpuesta.

Avisado ante este posible modo invasivo de la psicopatología teme que una práctica que dice querer comprender el malestar lo esté de hecho generando. ¿Qué peso —si nos permite este mercadeo— cree que tienen o deberían tener construcción e interpretación en psicopatología? ¿Cuánto de etiquetado y cuánto de desvelamiento? ¿Cuánto de “categoría” y cuánto de “componente biológico”, por decirlo con términos del texto?

En principio una situación en que existiera una total transparencia, sin condicionantes tales como pueden ser de control y clasificación, un absoluto desvelamiento, sin necesidad de interpretaciones ni configuraciones podría ser idílica; incluso de categorías que remitieran irremediablemente a componentes biológicos unívocamente. No tengo en principio nada en contra de que esto fuera así, lo aceptaría sin oponer resistencia. El problema es que, al contrario de lo que en muchas ocasiones se piensa, esto no es un asunto que se encuentre en manos de una obstinación, de una decisión ética acerca de la dignidad o de la atención a la subjetividad contra el firme progreso de la ciencia, sino de que aquello con lo que tratamos está constituido de otra manera. Es decir, que es imposible una psicopatología sin interpretación, construcción, etiquetado. Y estos elementos se encuentran presentes en todo acto de individuación del síntoma sin excepción. Debido a la heterogeneidad sintomática habría que ir quizá caso por caso, como dice Berrios, para medir cuánto hay de cada elemento en cada uno, pero una psicopatología de la transparencia no sería ya psicopatología.

En el intento de conciliar esta disyuntiva rescata la propuesta de Ian Hacking quien, frente a clases naturales que nombran algo ya existente, como planeta o caballo, propone la caracterizada por la creación simultánea del objeto y su concepto, caso de un guante. “La personalidad [múltiple], dirá Hacking, se parece más a un guante que a un caballo”, escribe. ¿Cree que el padecimiento atendido por los dispositivos psiquiátricos aparece como tal sólo cuando se lo nombra?

Creo que existe un padecimiento que aparece antes de ser nombrado en un establecimiento psiquiátrico. De todas formas cualquier padecimiento es ya nombrado por el que lo sufre y el entorno, sea este el que sea. Y esto tiene unas consecuencias. La fricción con las prácticas psiquiátricas le otorgará otras nuevas características que conformarán ese padecimiento de una manera ya distinta. Y en este caso sí que aparece solo cuando ya se lo nombra. Los síndromes que describimos no existen tal cual en la naturaleza, lo que vemos siempre se da en el campo semántico de la intervención psiquiátrica.

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MÚZQUIZ, Á. (2013), Configuración de la psicopatología y práctica psiquiátrica, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría (XXXIII), 575-92

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