Sobre liberalismo en salud mental

 

CERRÓ ENRIC NOVELLA su etapa al frente de la Revista de la AEN con la edición del dosier Salud Mental y Ciudadanía, uno de cuyos artículos ya captó nuestra atención el pasado invierno (véase De las lógicas tuertas a las miradas todas, diálogo con Martín Correa-Urquiza). Centramos ahora nuestro interés en la contribución de Harry Oosterhuis (admirablemente traducida del inglés por Rebeca García Nieto) y su mirada a nuestra disciplina desde la teoría política: Locura, salud mental y ciudadanía: del individualismo posesivo al neoliberalismo.

En la introducción de Enric Novella al mencionado dossier se anticipa la crítica de Oosterhuis al modelo liberal al advertir cómo «la exaltación acrítica de la autonomía, tan afín en ocasiones al ideario del “empresario de sí mismo” irresponsablemente promovido por el cinismo neoliberal, encierra el riesgo de perder de vista la vulnerabilidad del sujeto y avalar actuaciones (o, mejor dicho, omisiones) que, en el fondo, contravienen nuestro compromiso colectivo y van a contracorriente de nuestra propia sensibilidad moral» (512).

Veamos qué peligros es posible detectar, desde el liberalismo clásico, que Oosterhuis entenderá a través de la óptica marxista de C.B. Macpherson y su lectura de la doctrina liberal como individualismo posesivo, hasta el resurgir neoliberal en el útlimo tercio del siglo pasado. Partimos de sus pilares básicos, que —junto a la propiedad privada— son la libertad individual y la igualdad jurídica.



LIBERTAD

PatriarchaLa concepción de la libertad personal en el liberalismo se ve reflejada en la petición de tolerancia individual y de limitación del poder externo (o patriarcal, según la fundacional revuelta de John Locke contra la autoridad defendida por Robert Filmer en su obra póstuma de 1680 titulada Patriarcha: or the Natural Power of Kings). En este sentido se propugna la legitimidad y respeto debido a todas aquellas identidades no dominantes o hegemónicas: inicialmente fue a los mismos varones de baja extracción social a quienes por mucho tiempo se negó la plena ciudadanía, como más tarde todavía a mujeres, inmigrantes, homosexuales, transexuales o discapacitados (Oosterhuis, pp. 522-523, 526). Las conquistas por el reconocimiento que todos ellos han ido ganando se deben a la lucha liberal en favor de las libertades individuales contra el patriarchado filmeriano.

Pero junto a la debida tolerancia entre individuos la libertad requiere también ser respetada por las instancias supraindividuales, tradicionalmente el Estado y los poderes públicos, que deben abstenerse de injerencias en el ámbito personal. En este sentido el liberalismo en salud mental ha apostado por el desmantelamiento de toda institución de poder que pretenda dictar qué debe sentir cada uno, de qué sufre y cómo hay que ayudarlo. Sostiene en este sentido Laura Martín en su Manual de instrucciones para la deconstrucción de un dispositivo (Átopos, 2017) que el papel de la salud mental es “liberar, no encerrar” y en consecuencia afirma: «Promover la ruptura de los sujetos que atendemos con la red de salud mental debe ser la máxima aspiración de cualquier profesional» (íbid, p.127). Liberados del manicomio pero también del dispensario, del ambulatorio y hasta de la red asistencial comunitaria (porque la desinstitucionalización “descuidaba la retaguardia”) preferirá el movimiento liberal las llamadas iniciativas horizontales de colaboración no jerárquica, conocidas en el liberalismo decimonónico como sociedades de ayuda mutua, de socorro mutuo o friendly societies (Bear ye one another’s burdens, tomaba de la Epístola a los gálatas su motivo la de Bottesford de 1747); y en la actualidad organizadas como Grupos de Ayuda Mutua en salud mental: «Las cooperativas, los colectivos de apoyo mutuo, las familias, los espacios comunitarios, deben ser en adelante los puntos de anclaje de cada ciudadano que pasó por nuestras manos catalogado de “enfermo”», sostiene Martín (íd).

Order of Foresters banner (reverse)

Estandarte de la friendly society de Foresters, East Lothian Museums (CC-BY-NC-SA)

Adalid de una concepción liberal antiestatista en psiquiatría fue Thomas Szasz (1920-2012), de quien escribían Bracken y Thomas en 2010:

«Toda la obra de Szasz está basada en una apuesta filosófica por el individualismo, que asocia de forma estrecha con el capitalismo de libre mercado. En sus escritos se refiere de modo positivo a las relaciones sociales capitalistas y se bate en favor del retorno a una medicina dispensada en un ámbito puramente privado. Opone el individualismo al colectivismo y considera toda forma de provisión del Estado como una forma de socialismo, el cual desprecia. (…)

Szasz ve el Estado como esencialmente malo, cuya función es limitar la libertad individual y la independencia. Argüía en 2007 en La medicalización de la vida cotidiana: “resulta innegable que el Estado es esencialmente un aparato coercitivo con el monopolio del uso legítimo de la violencia”.»

Oosterhuis no duda en situar históricamente el inicio de este movimiento liberal cuando

«a partir de los 60, los ideales de liberación y desarrollo personal sentaron las bases de un individualismo más asertivo y orientado a la emancipación. (…) Los trabajadores de la salud mental progresistas simpatizaban con los movimientos de protesta y la antipsiquiatría de los 60, y subrayaban la necesidad de liberar a las personas de las convenciones fijas, las estructuras sociales opresivas y los poderes institucionales coercitivos, como los de la psiquiatría médica». (534)

Liberados de todo poder, de todo control, de toda jerarquía, iríamos mejor, sostiene el liberalismo. Y si la Psichiatria Democratica no funcionó (si la «desinstitucionalización no mejoró la calidad de vida de los enfermos mentales en todos los casos», como advierte Oosterhuis, p.536) se debe no a lo errado de su objetivo liberador sino a lo insuficiente de su alcance (al descuido de la retaguardia). Según el ideario liberal la emancipación no habría sido completa o ni siquiera tal, el poder negativo (restrictivo) se habría transformado simplemente en otro positivo (directivo) y sería por ello que, como recoge Novella, «la implementación de las reformas y el funcionamiento de los nuevos dispositivos asistenciales puestos en marcha en las últimas décadas no han evitado la persistencia de situaciones de coerción, abandono y exclusión que cuestionan seriamente su potencial transformador y su carácter progresista desde el punto de vista sociopolítico» (512).

Oosterhuis no es de entrada tan pesimista y cree que con la “reforma sanitaria” (539) se había llegado «a un equilibrio entre el individualismo posesivo y un étatism [estatismo] posesivo más o menos benigno e inclusivo, o, en otras palabras, entre la autonomía individual y las responsabilidades colectivas. Sin embargo, la revitalización neoliberal de un individualismo posesivo descarnado ha alterado este equilibrio» (539), se duele al fin. Nos pasamos de frenada antiestatista y nos quedamos solos, desamparados. Este nuevo liberalismo puede entenderse «que surgió en el contexto del interés por uno mismo en la “década del yo” [los 70]» (538), después de que, frente al “sentido del deber” propugnado por el ideal psicohigiénico de los 50, «a partir de los 60, los ideales de liberación y desarrollo personal sentaron las bases de un individualismo más asertivo y orientado a la emancipación» (534). En esta deriva, alerta, «hay un problema si la responsabilidad individual se amplía y se toma como la norma para todas las personas cuando los medios de los que dispone cada individuo para actuar en consecuencia no estan distribuidos de forma igualitaria» (539). Los ideales emancipadores resultan problemáticos si consideramos a todos los individuos solo desde su igualdad formal y el discurso normalizador deviene en imperativo (ético) de autonomía. Ni somos de facto iguales ni podemos lo mismo.

«El resultado fue que los pacientes psiquiátricos, que con frecuencia sufrían trastornos crónicos y severos, fueron dados de alta de los hospitales psiquiátricos sin que hubiera alternativas de tratamiento suficientes. Muchos de ellos pasaron a depender de sus familiares o fueron abandonados a su suerte». (536)

 

IGUALDAD

Si nos ceñimos a «la consideración de la salud y la enfermedad en términos de elección y responsabilidad individual» (540-1) se plantea un serio conflicto ético pues no todos (en puridad nadie) contamos con los mismos medios para hacer frente a la vida y sus adversidades. Cuando Oosterhuis habla de medios se refiere tanto a «las diferencias existentes en la constitución [biológica] de los individuos» como a los «factores socioeconómicos» (541). Sea por la disposición variable de unos o de otros “medios” entiende que no partimos ni nos hallamos en condiciones de igualdad y ve por ello necesaria (en buena crítica socialista al modelo liberal) la intervención del poder público para compensar las desigualdades percibidas entre individuos. En efecto, una petición ciega, indiscriminada y descontextualizada de mayor libertad corre el riesgo ya mencionado de «perder de vista la vulnerabilidad del sujeto» (512) y de exponerlo así a situaciones a las que dista mucho de enfrentarse en condiciones justas. Más allá de la igualdad formal (política y jurídica, de derechos y deberes) del liberalismo clásico, entiende Oosterhuis imprescindible identificar las desigualdades materiales que amenacen su efectiva posibilidad (en este caso el derecho a la atención a la salud mental).

El liberalismo clásico era en cierto modo consciente de los condicionantes materiales y de la insuficiencia de su desiderátum igualitarista, aunque en sus inicios solo pudiera formularlo de un modo negativo: «En la percepción liberal clásica, no todos los individuos pueden considerarse dueños de sí mismos y titulares de derechos, y, por tanto, ciudadanos plenos» (522). También lo delataba el interesado prejuicio de la burguesía por el que consideraba dicha «desigualdad natural inevitable» (523) por hallarse «sus raíces en la naturaleza» (527). Desigualdades muy distintas, pero desigualdades al fin, de las de la teoría liberal (que propugnaba la igualdad natural, ensalzada por Adam Smith) y de los desarrollos socioliberales (527-8) con sus propuestas de medidas compensatorias para favorecer la aproximación de la libertad efectiva entre todos sus ciudadanos y no dejar así desvalidos a quienes parten con desventaja (una de las principales críticas del socialismo al liberalismo clásico, que a su turno replicará ante las pretensiones de la llamada por Sowell justicia cósmica).

Aceptada la insuficiencia de la igualdad formal y la necesidad de atención a los determinantes materiales, la gran e irresoluble cuestión radica en qué es o quién determina los justos medios que provean «la capacidad del individuo para utilizar sus libertades de una forma considerada y responsable» (520). La psiquiatría ha recibido históricamente la encomienda de intermediación «entre la autoridad gubernamental y los ciudadanos individuales» (519) tanto en lo que atañe a la determinación de responsabilidad en su propio ámbito (la necesidad o no de petición y aceptación de tratamiento de una eventual enfermedad mental) como en muchos otros «sobre lo que se consideraba normal, sano y eficiente» (íd), incluso imputable. Qué “medios” condicionan y quién determina la resultante capacidad en salud mental no es algo que vaya a resolver la psiquiatría sola. Importa ver cómo nuestra concepción política de la desigualdad formal (la material es difícil negarla) guiará en la clínica la aproximación (o no) al sufrimiento: su toma en consideración (las desigualdades materiales conllevan desigualdad formal) llevará a articular mecanismos compensatorios de asistencia supraindividual, mientras que la convicción igualitarista liberal (la desigualdad material no modifica la igualdad formal) conducirá a una lógica retirada: si usted mantiene de todas todas sus derechos y deberes no me voy a entrometer. El dolor, adviértase, es el mismo y nadie lo niega. La desigualdad, no el sufrimiento, es lo que inclina nuestra postura entre la intervención por alguien que entendemos desfavorecido y el dejar hacer a quien creemos que goza del mismo grado de responsabilidad (para pedir y para hacer) que su vecino o su pretendido auxiliador.

Oosterhuis sostiene que la enfermedad «básicamente implica un déficit, o la pérdida, parcial o total, de las capacidades esenciales del individualismo posesivo» (540), esto es del poder reclamar derechos y responder a deberes; mientras Laura Martín defiende que en «la locura no hay una pérdida en el sentido estricto» (125). Oosterhuis tiene clara la implicación de negar la pérdida o limitación de la capacidad: «Un problema básico es que el énfasis unilateral en la autonomía y la responsabilidad del individuo está reñido con algunos aspectos éticos y políticos fundamentales de la incapacidad mental» (539). Y alerta sobre el peligro de «los ideales emancipadores de la desinstitucionalización y la atención comunitaria»:

«El énfasis en la participación e integración social de los pacientes psiquiátricos subestima la esencia de la enfermedad mental y su devastador efecto en la autonomía, no tiene en cuenta la pérdida de los patrones básicos de conducta y de interacción social que habitualmente damos por sentados. Los ideales de emancipación están fuera del alcance de aquellos que sufren trastornos psiquiátricos graves, que no pueden vivir de forma independiente, no son capaces de reivindicar sus necesidades y carecen de la capacidad de reflexionar sobre sus habilidades y limitaciones. (…) En especial, los pacientes psiquiátricos más frágiles necesitan seguridad, protección y una vida tranquila a cubierto de la vorágine de la sociedad. En algunos casos, incluso pueden llegar a preferir la protección y la atención que les brinda un entorno institucional seguro donde pueden llevar una vida razonablemente tranquila». (540)

Así se responde él a la pregunta que plantea: «¿Hasta qué punto pueden la autonomía y la independencia ser directrices adecuadas cuando las personas sufren una enfermedad física o mental?» (539). A nuestro entender la respuesta depende de su premisa política: ¿Hasta qué punto pueden la libertad negativa y la desigualdad material ser directrices adecuadas para la construcción de una sociedad justa?

Frente al laissez faire de un estricto modelo liberal parece abogar Oosterhuis por cierta intervención del poder público. Para que el ciudadano clínicamente vulnerable no devenga en uno políticamente fallido, para resistir a su propia conclusión según la cual «la enfermedad mental grave y la ciudadanía plena siguen siendo difíciles de reconciliar» (542), resulta inevitable reconocer una autoridad que identifique la desigualdad (si eso es, pace Hume, factible), no para certificarla ontológicamente (naturalizarla) esta vez sino para remediarla en lo posible y así proteger el derecho al cuidado (a la protección de la salud) de que nos hemos dotado. ¿Hay acaso otro camino para responder a «la exigencia ciudadana —planteada por Novella— que impone a este “oficio imposible” armonizar el respeto a la autonomía con el cuidado de la vulnerabilidad» (512)?

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BRACKEN, P., THOMAS, P. (2010), From Szasz to Foucault: On the Role of Critical Psychiatry, Philosophy, Psychiatry, and Psychology (17; 3): 229-232

KAISER, A. (2016), El liberalismo clásico como realización del ideal igualitario, en GALLEGO, J., BULLEMORE, Th., Igualitarismo: una discusión necesaria, Centro de Estudios Públicos de Chile: 381-414

MARTÍN, L. (2017), Manual de instrucciones para la deconstrucción de un dispositivo, e-Átopos (3): 104-128

NOVELLA, E. (2018), Introducción: Salud mental y ciudadanía, Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. (38; 134): 511-513

OOSTERHUIS, H. (2018), Locura, salud mental y ciudadanía: del individualismo posesivo al neoliberalismo (trad. R. García Nieto), Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq. (38; 134): 515-545


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