Situación actual y futuro de la psiquiatría

Por Héctor PELEGRINA CETRAN


LA CONFUSA SITUACIÓN actual de la psiquiatría proviene de una mezcolanza de enfoques, imposibles de integrar. Existen múltiples paradigmas psiquiátricos contradictorios, cada uno con sus aporías, como puede constatarse en el libro de Ionescu, Catorce enfoques de la psicopatología.1 Parto por señalar que sólo algunos de los catorce enfoques allí aludidos como psicopatológicos lo son realmente, pues varios son meramente enfoques semiológicos de la psiquiatría. La falta de diferenciación entre semiología y psicopatología –como distintos métodos de exploración de distintas estructuras patológicas del psiquismo– es parte de la actual situación confusa de la psiquiatría, desde la exploración hasta el diagnóstico, y desde la terapéutica hasta la bioética. Esta confusión metodológica de la exploración psiquiátrica, nos orienta hacia el fundamento de la confusión de respuestas que hoy encontramos. La forma de preguntar siempre condiciona las posibles respuestas.

Desde Galeno hasta el siglo XIX el campo natural de la Medicina ha sido el de “la enfermedad” dentro del ser humano perturbando su vida normal. Entendiendo que “la enfermedad sería un desorden en la naturaleza funcionante del cuerpo vivo de un individuo, producida por la acción de una causa externa al cuerpo”. Este “campo evidente del quehacer médico”, le vino dado desde la “ontología natural” con la que los médicos se encontraron históricamente. Desde los griegos, el ser humano, ha sido conceptuado como un ser vivo con una dualidad esencial: la “materia” inmanente de su organismo, constituyendo su soma; y su “espíritu inmaterial” trascendente, constituyendo su alma o su razón.

Esas dos esencias del ser humano fundaron en Grecia dos disciplinas del saber –Tekne y Filosofía– que en la Modernidad generaron dos formas básicas de conocimiento –Ciencias de la Naturaleza y Ciencias del Espíritu– con gran disparidad de objetivos y de procedimientos para alcanzar la ”verdad auténtica”. Las dos desarrollaron un enfrentamiento hostil, que invadió la Medicina, y especialmente a la Psiquiatría. Pero el paso del siglo XIX al XX ha traído un cambio muy profundo de “todos los paradigmas científicos” y de la “ontología filosófica”. Produciendo una verdadera “revolución” en las ciencias,2 al tiempo que un profundo cambio de mentalidad, en la concepción de la realidad, con un cambio de “horizonte de captación” que hoy actualiza la posibilidad de superar esa situación confusa, con una profunda y verdadera alianza del saber científico y filosófico.

La visión del Universo como un conjunto (Kosmos) de “cosas diferentes con esencias substanciales “en sí” mismas”, apareció con la Cultura Griega superando la visión animista de la previa mentalidad mítico-mágica. Este “horizonte ontológico de la Naturaleza” (Physis), constituyó la visión natural de la Cultura Occidental hasta finales del XIX, fundamentando el “campo dado” de todo el conocimiento, condicionando su metodología y sus hallazgos. Desde ese horizonte se construyó:

• La ONTOLOGÍA: Entes reales aislados, con esencias absolutas y permanentes “en sí”. Formas complejas: fruto de la suma de elementos. Identidades fijas y estáticas, con relaciones externas entre sí, de causa-efecto deterministas; dentro de un espacio y tiempo universales. Desde esa ontología se pensó:

• La ESTRUCTURA del CONOCIMIENTO: La Conciencia: entidad intra-subjetiva racional, ajena a la realidad externa, donde entran datos sensoriales, que son convertidos en “objetos” re-presentando al mundo. Inteligencia: proceso interno analítico de los datos de conciencia, buscando la verdad en adecuar la realidad de la trascendencia a la “lógica formal” del discurso racional consciente.

Desde el Renacimiento, la medicina se ocupó del organismo y su estructura interna –pensada como “mecánica”– produciendo su vida biológica, y generando fuera del soma, su conducta como producto. La enfermedad (sustantivo) era una entidad en sí, que se metía “dentro” del ser vivo, perturbando su funcionamiento.. El paso de la biología morfológica a la funcional, trajo una enorme modificación. Lo fundamental de la vida biológica pasó de ser la anatomía, a ser la “fisiología”, como un “sistema de funciones” sosteniendo la mismidad interna de cada organismo, la “homeo-stasis”. Esta ya fue una visión holística, donde la identidad del organismo se fundaba en “la dialéctica correlacional informativa de la unidad” funcional. Esta visión evolucionó a considerar que el sistema fisiológico no mantiene la identidad homeostática, sino que “genera dinámicamente la propia unidad del medio interno del organismo, como sistema global”. Esta es “la homeo-rresis”, concepto que facilitó la visión de la actual “biología y medicina ecológica y simbiótica”, del nuevo horizonte.

Pero en la Psiquiatría, la tradicional ontología dualística del humano (cuerpo y espíritu) de “esencias substanciales contradictorias”, sigue presente hoy, mezclada con la actual biología compleja, sin superar la mezcolanza. Constituyendo las principales aporías de sus conflictos actuales, cuyo resumen enumero.

1º: La disidencia “ciencias de la naturaleza, explicando la vida desde la causalidad material, y la comprensión del vivir de las ciencias del espíritu, ha terminado en la guerra reduccionista de las escuelas biologicistas, idealistas y existencialistas. Las primeras incluyendo la vida cultural en la materialidad de las funciones cerebrales; las segundas remitiendo las formas de la materia a su construcción cognitiva por las estructuras racionales de la conciencia; las terceras eliminando la materialidad de la existencia con el puro sentido. Todas creando una ontología vital homogénea, de un solo nivel. El biologicismo objetivista niega la existencia real del sujeto y de lo subjetivo. Para el idealismo racionalista la vida sería fruto de la “Razón universal”, o de la “fuerza vital” intangible y difusa “dando” vida al cuerpo, en su variante “vitalista”. El existencialismo del Heidegger de Ser y Tiempo, borró la realidad concreta de las cosas del mundo y la identidad concreta del sujeto humano, el “Da-sein”, considerado como pura existencia del “ser-en-el-mundo”. (Denunciado ya por Lévinas H. en De l’existence a l’existant. PUF, Paris, 1947)

2º: La consideración esencialmente “espacial de la Materia”, y “temporal del Espíritu y Cultura”, dificulta la integración de ambas formas de lo real. Historia solo tendría en verdad el sujeto biográfico, que en cambio no tendría, ni ocuparía espacio. Esto justificaría la negación de la realidad del sujeto, por la imposibilidad de “objetivarlo localmente” en la geografía mundanal. Lo que permite presentar al “mundo subjetivo” de ideas, valoraciones, creencias, proyectos, afectos, como siendo “fantasías”, carentes de fuerza causal en la psico-patología.

3º: En esta ontología “objetivista” y “cosística”, la relación cognitiva fue pensada como resultado de las interacciones entre el organismo humano “en sí” mismo, y la realidad del mundo “en sí” misma. La consideración espacial-estática de la materia y la consideración dinámica constructiva del espíritu, llevaron a categorizar la captación sensorial de los “datos hyléticos”, como “recepción pasiva del cuerpo”. Y los perceptos, ideas y conceptos, como formas fabricadas por la actividad de la Razón dentro de La Conciencia, generadora del Mundo como ”Representación Mental” dentro del Sujeto, sin ninguna correspondencia verificable entre esas metáforas mentales y las inalcanzables estructuras reales del Mundo exterior.

4º: La “cosificación objetivadora” abarcó todos los entes, incluida la conciencia. Jonas nos señala: “el concepto y la idea heredan de la percepción el modelo ontológico de objetividad, forjado por ella.” (El principio vida. p 51) La conciencia fue considerada una estructura dentro del terreno del propio sujeto, a la cual solo él tendría acceso directo para contemplar o indagar sus objetos o fenómenos de conciencia. Por ello, incluso Jaspers en su “Psicopatología General”, respecto de los síntomas subjetivos nos dice: “estamos a merced del ‘juicio psicológico’ de los enfermos”. Habiendo afirmado antes: “Podemos concebir e investigar solo lo que se ha vuelto objetivo.”3

5º: La suma de estos factores –y algunos más, derivados– ha sostenido y sostiene, dentro de la Psiquiatría y la Psicopatología, un verdadero galimatías de opiniones disidentes y mutuamente denegadoras de toda veracidad. Impidiendo: 1º Elaborar un concepto genérico de enfermedad psíquica o mental. 2º Negando la existencia de tipos regionales de enfermedad.4 3º Impidiendo acceder a la esencia estructural de las entidades psicopatológicas, con un incremento desmesurado de la co-morbilidad nosológica nominalista. 4º En el orden de las ideas y conceptos mentales, se postula su carácter metafórico genérico, sin veracidad real. Quedando en el aire los fenómenos psíquicos –como ideas, proyectos, recuerdos, sentimientos, conceptos, hipótesis– dada la imposibilidad de asimilar sus formas a las estructuras funcionales de las neuronas y sus circuitos eléctricos.

Ese “horizonte substancialista de la realidad cosística” entró en crisis a finales del siglo XIX, originando en el siglo XX la constatación de que “en realidad no hay cosas, sólo procesos”.5 Los “procesos” son sistemas dinámicos de campo, que generan “diferentes estructuras locales concretas, constituidas dialécticamente en respectividades mutuas asimétricas, con emergencia de características originales.” La identidad de una estructura es fruto de la dinámica formal, que construye y sostiene la estructura diferencial de dicha identidad respecto del entorno. Esta es hoy la visión «dialéctico-informacional sistémico-evolutiva» del Universo, y dentro de él, de la vida y los seres vivos.

Desde que von Bertalanffy, desde la “Teoría General de Sistemas”,6 definiese al organismo como “un sistema abierto al medio, con el cual intercambia energía, materia e información”, se vio claro que organismo y nicho ecológico son sub-estructuras parciales de un mismo sistema viviente. Construido por la “dinámica ecológica” de la respectividad funcional coherente entre ambas sub-estructuras. El organismo no es “la causa” de la conducta en el medio, vista como efecto o producto de su fisiología, como sostiene todavía Damasio. «Lo primario es la organización de la unidad del sistema viviente bipolar, fruto de la relación informativa.»

Para la actual Biología, la vida es una dinámica auto-poiética “anti-entrópica”, constructora de in-formación, que configura tanto la forma del nicho, cuanto la del organismo. El filósofo Hans Jonas en su magnífico libro El principio vida,7 caracteriza a ésta como “sistema de relación constituido conjuntamente por el organismo y el entorno”. Y agrega: “la apropiación constituye un principio universal de identidad”. Y el biólogo Pier Luigi Luisi nos indica que “los organismos vivos crean su propio entorno (nicho), y el entorno crea la vida de los organismos … en una mutua … co-emergencia … cuyo fin es el mantenimiento del equilibrio de la auto identidad.8 (las negritas son mías)

NUEVO PARADIGMA EPISTEMOLÓGICO EN PSIQUIATRÍA

Toda ciencia implica un “paradigma que configura su campo ontológico y metodológico”. En toda psiquiatría subyace una antropología,9 sea ésta explícita o implícita, como sucede con el Empirismo Lógico, aunque pretenda ser a-teorético. Jaspers plantea su Psicopatología General desde la visión de “Qué es propiamente el hombre, ese es el gran problema.” Punto de partida condicionado por la ontología dualística de la vida, todavía vigente en su época. El ser humano, era visto como un ente viviente en “sí mismo” desplegando su vida en el medio externo, desde su propia esencia dual.

Jaspers perfilaba el campo de su obra como “la totalidad del hombre”, con la acotación de “qué es propiamente el hombre”. Jaspers se refiere a la «totalidad unitaria del ser humano, tanto como ente bio-psico-espiritual, cuanto como unidad biográfica.» Entendiendo que la “esencia humana” estaría constituida por la biología de su organismo y la razón de su conciencia. ¡Jaspers era declaradamente neokantiano! Así, su Psicopatología General determina que lo explorable son los “hechos de conciencia” del sujeto. Entendiendo kantianamente por conciencia la “entidad subjetiva racional”, constructora de las formas ideales de los géneros de los “objetos de conciencia”. De aquí asumía que su intento de captar las “unidades nosológicas” de la patología psíquica, no era alcanzable. Así nos dice que “la idea de la unidad nosológica no se puede realizar nunca en los casos particulares”, porque, “la idea de la unidad nosológica es, en verdad, una idea en el sentido kantiano”.10

Si los métodos de exploración psicopatológica permaneciesen adscriptos al campo de “la conciencia subjetiva” del paciente, como aun postula hasta la psiquiatría fenomenológica, la inaccesibilidad directa de sus fenómenos de conciencia para el psiquiatra, fundaría una total incertidumbre. Que aumentaría si los datos subjetivos son indeterminados y prácticamente infinitos, dada la libertad del sujeto, como hoy se postula, siendo solo solucionable con la intuición. Como señaló Whitehead a principios del XX: “Las doctrinas clásicas de universales y particulares, de sujeto y predicado, de sustancias individuales, de la externalidad de las relaciones, hacen insoluble este problema de la solidaridad del universo.”11

El cuestionamiento del edificio substancialista clásico del conocimiento, originó en el siglo XX un proceso “deconstructivo” en las ciencias y en la filosofía, señalando las contradicciones de ese edificio, que abarcaba al humano y su postulado aparato cognitivo. Frente a la labor de destrucción del viejo edificio, Jacques Derrida y Gilles Deleuze lideraron el “desconstructivismo”, centrando su labor desveladora en el tema de la “diferencia”, frente a la igualdad como núcleo de toda identidad. Niklas Luhmann (p 35 de ob. cit. en nota 5) nos señala que “La teoría de sistemas parte siempre de que la identidad es constituida mediante una diferencia con el entorno.”

En el campo de la Psiquiatría, la labor desconstructiva ha sido muy intensa y variada en los últimos decenios. Solo señalo aquí la obra del Dr. Pablo Ramos y C. Rejón12 como ejemplo paradigmático de esa labor, “que nos coloca…frente a un concepto de enfermedad que ha de ser diferente”…“cuestión abierta a futuras empresas”, como señalan los autores al final. Ha llegado la hora de empezar a construir un nuevo edificio en los terrenos de la Psiquiatría, desde los nuevos cimientos post-substancialistas.

En el siglo XX, la Teoría del Conocimiento devino a ser parte del “proceso evolutivo de la vida”, la cual habría surgido gracias a la aparición de la “información sensorial” de la membrana celular en las arqueo-bacterias, con su distinción propio-ajeno. (Recuerdo la definición de Bateson de “información, como diferencia que crea diferencia”.) La sensibilidad de la “frontera” viviente, generó evolutivamente diferentes niveles estructurales de organización informativa, en la comunicación organismo-entorno. Desde el “adualismo” animal en su praxis sensorial de estímulo/sensación/reacción (sin distinción cosa-sujeto), hasta la aparición explícita del sujeto práxico que, al distinguirse de los objetos práxicos, genera la “actividad trascendente” del sujeto propositivo humano, liberado de la estimulación instintiva determinante de sus re-acciones. Dinámica explicitada en el humano, al aparecer el nivel simbólico del pensamiento y la palabra, originando la emergencia de valores, distinguidos de los significados funcionales de las cosas. Valores que pro-ponen respuestas diversas, posibilitando la “autonomía” humana frente a la naturaleza, “desfuncionalizando” su imaginación; lo que permite interpretar y trans-formar técnicamente la realidad. Evolución que es constatada en la historia evolutiva de las especies del ser humano, y en la Psicología Evolutiva del Homo Sapiens actual.

La indagación deconstructiva pone en claro que “consciente” es un adjetivo aplicable a algunas de las relaciones comunicativas mundo-sujeto humano. Y que el nombre sustantivo “la conciencia”, ha designado un ámbito “reificado” de las acciones informativas, como siendo una “cosa” o ente trascendental del humano. Frente a ello los neurobiólogos Edelman y Tononi señalan: “Siendo un proceso, no una cosa, la concienciación es continua y continuamente cambiante a la vez”.13 Este proceso de “diferenciación y síntesis” informativa, es realizado en la frontera organismo // mundo, por los órganos sensoriales de la piel, y por las neuronas, derivadas evolutivamente de las células epiteliales (en los Celenterados), y por el cerebro, órgano originado por la capa ectodérmica del embrión. «El cerebro es parte de la frontera vital.» Que en el humano, re-estructura las formas sensoriales como “perceptos”, identidades distinguidas individualmente, diferenciadas del contexto (distinción figura / fondo de la Gestalt) y de sí mismo. Entidades que se hacen “presentes a la inteligencia sentiente como cosas reales”, como “figuras con significado propio”, siendo cada cual “algo de suyo”, NO en sí.14 Significados que hacen presentes las cosas simbólicamente, mentándolas en ideas e imágenes y co-mentándolas en palabras. Aparece lo mental en el “ámbito comunicativo” de nuestra relación con el mundo, actualizando las identidades diferenciadas del mundo y del sujeto. Merleau-Ponty,15 nos dirá: “Hay que entender la percepción como diferenciación.”

Lo mentado y comentado no se presenta “en” el interior subjetivo, nos hace presente nuestra relación con el mundo. Si lo actualizado afecta a la propia vida, la experiencia constituye una “vivencia”, experimentada anímica y corporalmente, no como un hecho abstracto de conciencia, sino como un “hecho en nuestro vivir”.

PERCEPCIÓN – EXPERIENCIA – VIVENCIA: Dilthey, inspirador de Husserl para elaborar su fenomenología, crea el actual concepto de “vivencia”, dejando claro que “vivenciar” (Er-leben) es hacerse presente de modo ex-plícito el propio “vivir (Leben) a la propia vida” (der Leib), NO a la conciencia.16 El Husserl inicial, instaló su fenomenología como exploración deconstructiva de las estructuras intencionales “de” la consciencia. El Husserl tardío,17 señaló claramente a la “experiencia pasiva del niño” como constituyente de un proto-yo, un proto-mundo y una proto-subjetividad sin consciencia.” Experiencia primaria, de pasividad participativa en la vida instintiva, al hacerse explícitamente manifiesto lo vivido, por el impacto del “sentido” de lo vivido. Surgiendo la experiencia secundaria por el devenir activo del niño, operando con su conducta propositiva, sobre “algo” del entorno. Actividad que explicita al sujeto actualizado en su trascendencia, distinguido de las cosas del mundo. La “sensibilidad” sensorial de la vida deja de ser considerada como puramente receptiva e inactiva, para convertirse –junto con la “afección”– en el “puente entre la pasividad y la actividad” del individuo. (Husserl ob. cit. 16)

Tempranamente, la fenomenología francesa evolucionó hacia la fenomenología de la vida, de la corporalidad y del comportamiento, especialmente con M. Merleau-Ponty, G. Marcel y M. Henry. Para acabar siendo una pura Fenomenología de la Vida con Renaud Barbaras.18 En estos autores, desaparece el doble dualismo esencial de la antropología, que separaba sujeto y mundo como siendo entidades aisladas, necesitadas de un encuentro azaroso para sobrevivir. Y que separaba desde el origen la naturaleza y la cultura. Por el contrario, en la fenomenología de la vida: “Las propiedades del objeto y las intenciones del sujeto … no están entremezcladas, constituyen una totalidad.”19 Y “Natura y nurtura (cultura incorporada) están en relación una a la otra como producto y proceso.”20 Todas las diferencias, distinciones y distancias existentes en el vivir humano, son frutos del proceso evolutivo y madurativo de la vida humana, construyendo la diferencia polar de su sistema comunicativo con el mundo. En el segundo año de vida, la diferencia sensorial “implícita” (estímulo-sensación) se hace “explícita” en la percepción, como “distinción” informativa sujeto↔cosa, sin que se evidencie el proceso constructivo de la diferencia. Esto ya lo descubrió la investigación de la Psicología de la Gestalt y Piaget, como generación y emergencia de las estructuras perceptuales, tanto del objeto cuanto del sujeto. ¡Aparecen cosas por el proceso concienciante, sin que éste aparezca, lo cual permitió al humano cosificarlo como “la conciencia”! Además, la necesidad de objetivar un ente para re-conocerlo, se topó con la imposibilidad de cosificar reflexivamente al propio sujeto de la acción reflexiva! Lo cual originó la negación de la existencia del sujeto en el Empirismo desde Hume. (Que influyó en la Psiquiatría (DSM) a través del Empirismo Lógico del Círculo de Viena).

El sujeto de una conducta, es la actividad que organiza un proyecto pre-tentivo, cuanto la estructura fáctica que ejecuta su realización. Buscar comida y comerla, en el animal constituyen dos dimensiones de una sola unidad estructural del comportamiento de la especie. En el “humano”, el proyecto y su realización, están distinguidos, pudiendo incluso oponerse “alienadamente”. Un humano puede buscar comida por apetito, y no comer por razones ajenas a su alimentación. O puede comer sin apetito, por razones afectivas, psicológicas o sociales. De aquí los cuadros psicopatológicos de la alimentación (anorexia y obesidad), inexistentes en animales en vida salvaje. Por otro lado, el sujeto humano, liberado de la estructura instintiva determinante de la conducta animal, organiza “distintas topologías espaciales” según su proyecto de tipo de actividad a ejecutar y según el modo personal de percibir el mundo. (mentalidad, personalidad, temple, carácter) ¡Lo cual puede generar la apropiación o la enajenación del espacio de vida!

La investigación científica y filosófica de los procesos evolutivos de “causalidad emergente”,21 muestran que la vida es una dinámica evolutiva “autopoiética”, auto-generadora, a través de un proceso informativo de diferenciación “propio y ajeno” y del ulterior encuentro constructivo yo-noyo, realizado por las dinámicas apropiativas del sujeto comportamental sobre los recursos del medio. Los cuales son incorporados a la propia vida por una apropiación real-realizadora. Sea fisiológica en el nivel biológico, o sea conductual por “la propia disponibilidad de uso” del sujeto comportamental, en el nivel psicológico. (Ver notas p.p. 7 y 8)

FUNDAMENTO AUTO-CONSTRUCTIVO DE LA VIDA: La apropiación es el fundamento de la vida, entendida como proceso auto-poiético. El darwinismo percibió bien la necesidad de adaptación al medio de los organismos, para la supervivencia de la “especie”. Pero la vida saludable del “individuo” la construye el propio individuo “apropiándose de sí mismo y de los recursos del medio.” De aquí que la “expropiación o enajenación”, constituya el proceso del enfermar individual. Gadamer22 nos señala con acierto: “experimentamos … la salud … como lo mesuradamente apropiado”. «Toda enfermedad es una “expropiación” vital.» Como indicara Diego Gracia. En las somáticas, por pérdida de la inherencia funcional de las estructuras biológicas a la construcción orgánica. De aquí el gran rol del sistema inmunitario (el “yo biológico”) en la patología somática, y su frecuente afectación en la psíquica.

En el enfermar psíquico, la “expropiación” reside en la des-apropiación o “enajenación” de las dimensiones constituyentes de la propia identidad personal del comportamiento. (Falta de constitución de la autonomía de vida en las Oligofrenias. Pérdida de autonomía en Deterioros y Demencias. Pérdida del carácter de ser el sujeto ejecutivo de los propios actos o vivencias en las Psicosis. Falta de constitución del Yo-autonómico y del espacio íntimo personal en el TOC. Enajenación del propio cuerpo en la anorexia. Imposibilidad de apropiarse de las posibilidades personales del mundo en las Depresiones, etc.) Con lucidez, von Gebsattel se pregunta: “¿La independización de los sistemas funcionales biológicos y psíquicos frente al todo personal, no entraña un trastorno en su llegar a ser personal? ¿Quizá el trastorno fundamental de la neurosis?”23 ¡Lo corroboro sin duda, desde mi experiencia y desde la teoría!

La evolución de la vida hizo emerger la INTELIGENCIA REAL del humano, desde la sensibilidad animal a estímulos. El humano percibecosas reales”, actualizadasmás allá de los estímulos y de su propia sensación. Y se percibe a “sí mismo”, actualizado como origen dinámico de acciones transitivas, como “sujeto aperceptivo de lo otro” y como “sujeto ejecutivo de pre-tensiones” en un “mundo de realidades”. «Mundo de vida en el cuál, las entidades percibidas tienen “caracteres constatables” con la propia experiencia, y trans-formables con la propia praxis.» Con ello, la evolución hizo emerger, por encima de los instintos, “apetencias que motivan” la conducta humana de apropiación individual, para lograr la propia “plenitud”. Además, la aparición del nivel simbólico originó un nuevo nivel evolutivo en la humanidad. Crea la “interpretación cultural” de las estructuras reales, promoviendo la autonomía del pensamiento individual, y su independencia y dominio sobre el medio, con el desarrollo tecnológico. ¡Para bien y para mal! 24 Dado que la velocidad de maduración psicológica va por detrás del progreso tecnológico. La psicopatología frecuentemente mezcla las distintas “mentalidades” evolutivas y madurativas humanas: 1ª infancia: mágica-animista; 2ª infancia: mítica-dogmática; adolescencia: ideológica-especulativa; madurez: crítica-racional-realista.

La falta de distinción de los diferentes niveles estructurales del comportamiento humano, como lo opuesto, la no integración apropiada de ellos en la unidad holística del individuo conductual, son frecuentes en la psicopatología. (Dos ejemplos: el estímulo que desencadena el pánico fóbico es la “imagen expresiva” del objeto o situación fóbica, no su operatividad fáctica. Los individuos con TOC, en sus ocurrencias obsesivas, no diferencian operativamente si sus ideas de malas acciones suceden solo abstractamente en su espacio íntimo de pensamiento, o también en el espacio físico exterior como destrucciones reales.) Pero tampoco los psicopatólogos actuales, basados en “monismos antropológicos reductivistas”, toman suficientemente en cuenta las diferencias regionales de la vida humana. (Estructuras sensoriales, perceptivas, operativas, fantasía funcional o creativa; conducta biológica, social, personal; distintos espacios sensoriales y de tipos de actividades, etc.) «Los distintos “niveles ontológicos dimensionales”, que un sistema individual humano tiene, exigen el uso de una metodología “mereológica” de exploración, que diferencie los caracteres regionales de cada nivel de comunicación vital con el medio, sin olvidar los caracteres globales de la unidad del individuo.» Como puede verse en mi último libro.25

La Semiología somática es exploración y registro de “signos físicos”, como efectos que señalan sus causas patológicas físicas, subyacentes en el organismo. (Un ejemplo sería un soplo cardíaco como señal de una insuficiencia valvular del corazón.) Pero en PSIQUIATRIA: la semiología del comportamiento es otro tema, ya que en ella, el nivel conductual psíquico o mental está organizado por estructuras semánticas de comunicación informativa entre el mundo y el sujeto individual. Nivel informacional donde obviamente cuenta todo el organismo y especialmente el sistema nervioso. La semiología psiquiátrica buscará en las “formas estructurantes” de la conducta, signos de alteraciones semánticas de la conducta. La afasia, apraxia y agnosia, o la conducta desorientada de un individuo, pueden revelar como signo semiológico en la neuro-psiquiatría un “ictus cerebral”, como origen de la alteración “formal” de comunicación con el mundo. “Signo” de la patología neuro-fisiológica, que nos permitirá la objetivación localizante del origen del “enfermar”. Pero la alteración de la “forma cognitiva de estar en el mundo”, no constituye un “síntoma psico-patológico” de desapropiación de los recursos por alteración informativa, sino un signo de desorganización neurológica de la comunicación. ¡Otra cosa es que esta desorganización altere a su vez la apropiación conductual! Por eso hablamos aquí de neuro-psiquiatría.

En cambio, en los puros “síntomas psicopatológicos”, cuenta enormemente el pasado del sujeto biográfico y su “actitud” prospectiva de futuro: lo que pretende conseguir con su conducta y lo que espera encontrar en el mundo, configurando la “situación” en que “se encuentra”, diferenciada de la “circun-stancia” presente. Los “trastornos topológicos del uso” del espacio social en la “agorafobia”, que enajenan la disponibilidad del espacio público, impidiéndole al paciente su apropiación para la realización de su vida personal, constituyen síntomas psicopatológicos, pero NO signos semiológicos. En este caso, nuestra exploración semiológica no nos lleva ni a una lesión o disfunción orgánica concreta, ni a “objetivar” la enfermedad, localizándola en el organismo. ¿Pero nos deja esto totalmente desorientados como psiquiatras? ¿O nos deja perdidos en la subjetividad del paciente, naufragando en la duda de si la agorafobia constituye o no un vivir enfermizo? Evidentemente que no! ¿Qué funda nuestra evidencia de ser ésta una conducta psico-patológica? ¡El carácter destructivo para la vida del fóbico, de la enajenación de los recursos del espacio social, por su desapropiación, “informativamente motivada” por el “sentido amenazador” que tiene para él ese espacio! Toda fobia, “paraliza la intención del sujeto fóbico de apropiarse del objeto fóbico, convirtiendo al sujeto en “objeto de la amenaza” dentro del espacio de acción del objeto, el cual es percibido fuera del espacio de acción personal”.26 En la esquizofrenia, en la cual se produce una des-ontologización del mundo, una “pérdida de la evidencia natural” (Blankenburg), del “Koinos Kosmos” (el mundo común de la sociedad de pertenencia, operando como “criterio evidente de realidad”), la desaparición de las “identidades propias de las cosas del mundo”, es lo que deja “perplejo” (no asombrado) al esquizofrénico incipiente, evidenciando al psicopatólogo una “enajenación” de la realidad en la propia percepción. (“Sí Dr., ya sabemos que eso es una silla. Sí, pero ¿qué es realmente? No me engañe.”) La pérdida del “propio ser de lo real” y la des-apropiación de los propios actos (“robo del pensamiento”), patentiza “la locura” del esquizofrénico.

En la psiquiatría actual se argumenta frecuentemente que, en el discurso de personas normales, podemos encontrar ideas y relatos temáticamente tan extravagantes como en los delirios. ¡No me cabe duda de que esto es así! Pero ni el diagnóstico psicopatológico de una esquizofrenia, ni la clasificación semiológica de un relato como siendo delirante, se fundamentan en la extravagancia temática del relato. Lo fundamenta el hecho de que “el relato no pertenezca a las creencias habituales del mundo de vida del sujeto, y que abarque la vida del sujeto de un modo destructivo”. Esto o la desestructuración semántica de las formas ontológicas del mundo del sujeto esquizofrénico, nos lleva semiológicamente a la inferencia de que a su base hay una disfunción cerebral, que desorganiza la comunicación mundo-sujeto, alterando el “carácter formal” de la realidad –tener “significados propios”– como evidencia para el inteligir humano natural. (Blankengurg)27 Esta realidad expropiada caracteriza “logopáticamente” (psicótico) a la sintomatología, señalando una disfunción cerebral, aunque no esté plenamente desvelada. La alteración formal de la identidad (de las cosas y del sujeto) impide la realización pragmática apropiada de la vida. Como señaló Viktor von Gebsattel,28 “Desrealización y despersonalización son dos aspectos de un mismo trastorno de la comunicación entre la persona y el mundo.” «Esta alteración comunicativa es la esencia de toda estructura psico-patológica.» ¡Pero para diagnosticar es necesario dilucidar si altera la configuración formal o modal de la información comunicativa persona-mundo!

¡En las Logopatías (deterioros, demencias, psicosis exógenas o endógenas), el “Signo Semiológico” es la alteración “desrealizadora” de las “formas significantes” del mundo de vida intersubjetivo, señalando la disfunción cerebral. En ellas lo alterado son estructuras “cognitivas”, que enajenan a “la” realidad frente a la persona! ¡En las Timopatías (los llamados cuadros neuróticos o afectivos), es la alteración “modaldel sentido”, la “información afectiva”, lo que altera la “motivación” de la conducta, generando sus “Síntomas despersonalizantes”, enajenando “su” apropiación real! ¡Es el “contra-sentido” o la “falta de sentido” de la situación “vivenciada”, lo que genera el modo desapropiante de su conducta! Ya López Ibor (Senior), en su libro sobre Las Neurosis,29 sostuvo que “los síntomas de las neurosis (…) por una parte expresan la enfermedad, y por otra parte son la enfermedad misma.” Lo aniquilante del estado de humor melancólico depresivo, es percibir el mundo como “personalmente inaccesible”; como “pérdida de todas las posibilidades personales”, según Glatzel.30 Sentir al mundo inaccesible genera la situación de impotencia total, que sume al depresivo en el desánimo y la inactividad. Situación que puede llevar al delirio (psicótico) de “ya estar muerto”. (Cotard) O al suicidio, si es vivenciada como debida a la “culpa personal”.

Tanto si la alteración informacional es de tipo formal o modal, la Psicopatología muestra su presencia y “actualiza su estructura enferma, destructiva”, en el “campo comportamental” de “realización de la propia vida”. ¡NO en estructuras abstractas e inmateriales del puro pensamiento y del lenguaje intra-subjetivo, como postuló la fenomenología en su surgimiento, y también las corrientes del “giro lingüístico”, desde Wittgenstein hasta la “Hermenéutica” de Heidegger y Gadamer. Las cuales sostuvieron que el lenguaje constituía por sí mismo el verdadero carácter humano de la vida. (Estas doctrinas generaron la imposibilidad de fundar un diagnóstico de patología mental en la realidad, con la postura absurda de que todos los juicios e ideas eran “metáforas”. Si fuese así, no habría “hechos” en la vida.) Tanto el último Wittgenstein,31 como el último Heidegger32 corrigieron su error, declarando que el lenguaje estaba fundamentado extralingüísticamente en los “referentes pragmáticos reales”. Lo mismo pasó con el Funcionalismo de Hilary Putnam, quien en los 80 declaró: “No podemos individualizar los conceptos y las creencias sin hacer referencia al entorno… las actitudes proposicionales, no son ‘estados’ del cerebro humano y del sistema nervioso aislados del entorno social.”33

Lo que permite al observador secundario explorar la estructura conductual del observado, y «develar su dinámica apropiante o enajenante, realizadora o des-realizadora, personalizante o despersonalizante; esto es, su estructura sana o enfermiza, es su comportamiento pragmático». El cual permite captar los fallos comunicativos del paciente en sus estructuras alteradas y/o alterantes, sean estas fallos cognitivos o de valoración ética o afectiva. Otra cosa es que para entender y valorar las condiciones afectivas de los actos, sea necesario un “diálogo personal”, que explore la estructura de la “intencionalidad proyectiva” del sujeto, tanto de la elección del objetivo, cuanto su por qué y su para qué, y su modo y forma de pretender realizarlo. ¡De ningún modo se consigue este conocimiento con la tan postulada “comprensión empática intuitiva”, basada en supuestos genéricos de la subjetividad psíquica del prójimo, o en interpretaciones del “como si”, desde distintos modelos de “aparatos psíquicos”! ¡¡Ni falta que hace!!

El encuentro inter-personal con el paciente es fundamental, más allá de su importancia ética y su trascendencia para la buena relación médico-paciente. En las Timopatías, la exploración sintomática de la construcción informativa de la conducta es primordial, y mucho más compleja, que la exploración semiológica de los signos patológicos en las Logopatías. El entendimiento y comprensión de las particulares estructuras psicopatológicas afectivas, requiere desvelar los “tipos de afectos” vivenciados por cada paciente en cada síntoma –particulares (“emociones y sentimientos”) y/o estados afectivos globales (“humor, ánimo y temple”)–. Y también el “modo propositivo o actitudinal” –pasivo o activo, de dirigirse el paciente a la situación: (“deseando o queriendo”, “necesitando o apeteciendo”, “debiendo o teniendo que”). Y además explorar con qué “sensación y sentimiento de poder” realizador se efectúa. Todo lo cual depende de la estructura de personalidad del paciente y de su mentalidad, condicionada por su grado de madurez personal y su biografía, dentro de la estructura cultural de su sociedad de pertenencia.

Otro problema frecuente en Psiquiatría es que todo individuo experimenta su conducta como siendo adecuada a la información que percibe, pues “desde ella la organiza”. Los pacientes usualmente ignoran los fundamentos de su patología, por percibir su conducta adecuada a la realidad vivenciada. Esa creencia, le otorga convicción de veracidad a su criterio, ya que el punto de vista que confiere su “perspectiva” a lo visto, no aparece. De aquí la importancia de la “psicoterapia” en las Timopatías, y de la “exploración realista” en la psicopatología.

Esto implica varias consecuencias importantes para la Psiquiatría. Inicialmente contrapone la visión del psiquiatra (o psicólogo) a la del propio paciente. Con el posible problema de la prevalencia de una u otra visión, si ellas se presentan como juicios de opiniones subjetivas sin fundamento en la realidad, aunque sean profesionales. Esto se mezcla hoy con la bioética, cuestionando el derecho del médico a meterse en la libertad del paciente, que en nuestra cultura tiende a verse como absoluta. Esta opinión ignora las “verdades reales”, que sustentan la efectiva operatividad de la conducta humana, por suponer –substancialistamente– al sujeto humano siendo idénticamente libre en todos los planos de la vida. El Sujeto humano “personal”, es libre de tener criterios autónomos respecto a los criterios de los otros, pero NO respecto a las condiciones de ejercicio de sus criterios en la realidad con la que realiza su conducta. Ya sean las condiciones biológicas de su propio cuerpo y su medio biológico de conducta, cuanto de las condiciones éticas y legales del ámbito social-institucional en el que vive. ¡Contando con que su libertad de elección lo hace auto-responsable de su propia vida! En la sociedad occidental contemporánea, la frecuente convicción de tener el derecho individual inalienable a una libertad absoluta y a tener una buena vida, por recibirla desde la sociedad o del estado de bienestar, sin participar activamente en su obtención y conservación, juega un gran papel en muchas Timopatías. “No olvidemos que la vida sana es “auto-realizadora” con la participación apropiada del medio, y que la vida enferma es des-apropiada y des-apropiante.” Es imprescindible en la vida humana actual, y en el ejercicio de la psiquiatría, tomar en cuenta el papel fundamental de la actividad del sujeto personal en la auto-construcción de la propia vida apropiada.

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1 Ionescu S. Catorce enfoques de la psicopatología (FCE, México, 2001) [Ed. Nathan, París, 1991]

2 Kuhn Th. La estructura de las revoluciones científicas (F.C.E., México, 1997, orig. 1962)

3 Jaspers K. Psicopatología General (Beta, Buenos Aires., 1955, p 75 y 16)

4 Pelegrina H. Psicopatología Regional. Estructuras dimensionales de la psicopatología. Logopatías y Timopatías. (Podemos, Buenos Aires, 2017)

5 Whitehead A. Proceso y Realidad (Losada, Bs.As., 1956, Orig. London 1929) Kuhn R. El camino desde la estructura (Paidos, Bacelona, 2002) Luhmann N. Compldejidad y Modernidad (Trotta, Madrid, 1998)

6 Bertalanffy, Ludwig von: Problems of Life: An Evaluation of Modern Biological and Scientific Thought (New York: Harper, 1952) Perspectives on General Systems Theory. Scientific-Philosophical Studies. (E. Taschdjian (eds.) New York: George Braziller, 1975)

7 Jonas H. El principio vida. Hacia una biología filosófica. (Trotta, Madrid, 2000, p 70; original 1994)

8 Luisi P.L. La vida emergente. De los orígenes químicos a la biología sintética. (Tusquets, Barcelona, 2010, p 239)

9 Pelegrina H. Fundamentos Antropológicos de la Psicopatología. (Polifemo, Madrid, 2006)

10 Jaspers K. Psicopatología General (Beta, Buenos Aires, 1955, p. 653)

11 Whitehead A. Proceso y realidad (Ob. cit. p 89)

12 Ramos P y Rejón C El esquema de lo concreto Una introd. a la psicopatología (Triacastela, Madrid, 2002)

13 Edelman G. y Tononi G. A Universe of Consciouness How matter becomes imagination (Basic Books, New York, 2000, p 152)

14 Zubiri X. Inteligencia sentiente (Alianza, Madrid, 1980) Sobre el Hombre (Alianza, Madrid, 1986)

15 Merleau-Ponty M. Lo visible y lo invisible. (Seix Barral, Barcelona, 1966, p 241)

16 Pelegrina H. Experiencia y Vivencia (Archivos de Psiquiatría, Madrid, 2002, Volumen 65, Nº 4)

17 Osswald A. La fundamentación pasiva de la experiencia. Un estudio sobre la fenomenología de Edmund Husserl (Plaza y Valdés Ed., Pozuelo de Alarcón, Madrid, España, 2016)

18 Barbaras R. Introducción a una fenomenología de la vida. (Ed. Encuentro S.A., Madrid, 2013)

19 Merleau-Ponty M. La estructura del comportamiento (Hachette, Bs.As., 1953, p 13)

20 Varela F. Thompson E. Rosch E. The Embodied Mind (MIT Press, Cambridge, Massachusetts, 1993, 199)

21 Bunge M. Emergencia y convergencia Novedad cualitativa y unidad del conocimiento. (Gedisa, Barcelona, 2004) Zubiri X. Estructura dinámica de la realidad (Alianza, Madrid, 1989) Sobre el hombre (idem, 1986)

22 Gadamer H. El estado oculto de la salud (Gedisa, Barcelona, 1996)

23 Gebsattel V.von Antropología médica. (Ed. Rialp, Madrid, 1966, p 429, ed. original 1953)

24 Pross H. La violencia de los símbolos sociales (Anthropos, Barcelona, 1983 [1981])

25 Pelegrina H. Psicopatología Regional. Estructuras dimensionales de la psicopatología. Logopatías y Timopatías. (Polemos, Buenos Aires, 2017)

26 Pelegrina H. Estructura espacial de lo fóbico (Vertex Rev.Arg.Psiq., Bs.As., 1996, VII 23, p. 5-13)

27 Blankenburg W. La pérdida de la evidencia natural. (Ed. Un. Diego Portales, Stgo. de Chile, 2013)

28 Gebsattel V. von Antropología médica (Rialp, Madrid, 1966, p 60)

29 López Ibor J.J. Las Neurosis como enfermedades del ánimo (Gredos, Madrid, 1966, p.139)

30 Glatzel J. Depresiones endógenas (Ed. Doyma, Barcelona, 1985, p 39)

31 Wittgenstein L. Últimos escritos sobre Filosofía de la Psicología (Tecnos, Madrid, 1987 [1982])

32 Heidegger M. Acerca del evento (Almagestos, Biblos, Buenos Aires, 2003 [1989])

33 Putnam H. Representación y realidad Un balance crítico del funcionalismo (Gedisa, Barcelona, 2000, p 119-20 [1986])


Ilustración: Cavalier turc au galop, Eugène Delacroix, s.f.

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