Postpsiquiatría narrativa

Diálogo con Alberto ORTIZ LOBO


1883 - Peasant Burning Weeds

 

N pngOS HA LLAMADO la atención el trabajo de Alberto Ortiz Lobo publicado en el dossier Postpsiquiatría del último número de la revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría. El interés surge del hecho de que —junto a la conocida crítica que el autor viene realizando desde hace ya largo tiempo al reduccionismo biológico— se ofrece en la presente entrega un ensayo de propuesta alternativa a dicho modelo cientificista. Siguiendo las premisas de la conocida como postpsiquiatría, término popularizado por Patrick BrackenPhilip Thomas en una publicación de 2001, se propone partir de la “discusión ontológica y epistemológica sobre las enfermedades mentales y su conceptualización realista” ofrecidas por la psiquiatría “modernista”, caracterizada según Ortiz por una “metanarrativa circular hermenéutica”, para ofrecer una visión distinta del sufrimiento mental basada en «non-Cartesian models of mind such as those inspired by Wittgenstein and Heidegger». Estimulados por la ambición de semejante empresa, que no duda en reclamar para sí el apelativo de hermenéutica, quisimos profundizar en ella y dirigimos unas preguntas a Alberto Ortiz, quien respondió con grandes amabilidad, generosidad y premura. A continuación transcribimos el diálogo, en el que entendemos que se ofrece una de las versiones más elaboradas que la propuesta postpsiquiátrica pueda ofrecer en estos lares y tiempos.

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Partiendo del modelo postpsiquiátrico defiende usted, desde el punto de vista clínico, la necesidad de una comprensión narrativa del sufrimiento que ofrezca una “versión singular” de este. Reconoce sin embargo utilidad a la versión abstracta del diagnóstico categorial para la comunicación entre profesionales. ¿Quiere eso decir que el diagnóstico genérico debe establecerse pero ser luego orillado en el trato con el paciente? ¿Es eso posible?

Antes de responder a las preguntas quería agradecer la oportunidad que me ofrecen para repensar el texto. La aparición de la postpsiquiatría supone un revulsivo en la medida que cuestiona los fundamentos y prácticas psiquiátricas habituales y señala una nueva dirección que, evidentemente, tiene sus propios límites y contradicciones. En este sentido, me parece importante señalar que cuando escribí el texto publicado en la revista de la AEN dentro del dossier, mi cometido era hacer hincapié en las propuestas clínicas prácticas de la postpsiquiatría y no en revisar sus presupuestos filosóficos y aproximaciones epistemológicas, que son los terrenos por los que transita Fenopatologica.

Respecto a la primera pregunta, entiendo el diagnóstico como un mapa borroso que puede ayudar a una aproximación, vaga y provisional, en un territorio único que luego hemos de explorar con nuestros propios ojos y experimentarlo en carne propia. Podemos volver instrumentalmente al mapa cuando tengamos que comunicarnos con un tercero, en efecto (para gestionar una ayuda social, económica o asistencial, por ejemplo), pero su empleo estereotipado y como fin en la actividad clínica con el paciente es un obstáculo, cuando no un ejercicio implícito de violencia. Cualquiera de nosotros podemos sentirnos más centrados y tranquilos con un mapa, aunque sea burdo y coyuntural, pero el precio puede ser sacrificar al sujeto y protocolizar nuestra actividad. Fernando Colina ahonda en este aspecto y considera el diagnóstico como el nuevo encierro, la camisa de fuerza conceptual que pretende parchear el vacío racional que sentimos ante la locura.

Con el fin de rescatar al sujeto la psiquiatría narrativa dice perseguir un relato contextualizado. Sostiene usted que «debe incluir, por supuesto, los síntomas, pero también el contexto». ¿Cómo distinguir los primeros del segundo?

A lo largo del texto se señala en varias ocasiones que la postpsiquiatría considera los síntomas mentales y la enfermedad mental como construcciones sociales y no como entidades naturales. Esto supone que desde esta perspectiva los síntomas ya están contextualizados desde su configuración como tales. Sin embargo, la pretensión del DSM-5 como referente de la práctica psiquiátrica moderna es considerar la existencia de una enfermedad mental universal, ahistórica y objetivable, y que se constituye por la reunión de un número de síntomas, independientemente de la biografía, cultura, circunstancias sociales, etc. del sujeto. La formulación narrativa se opone a la etiqueta diagnóstica en este aspecto, algo que puede resultar obvio pero que en la práctica psiquiátrica habitual no lo es tanto.

Más allá del síntoma la psiquiatría narrativa aboga por un “relato útil” para el usuario. ¿Puede decirse que el “espacio ético” propuesto por esta psiquiatría es de corte utilitarista?

La postpsiquiatría se mueve en el terreno pantanoso de desafiar un realismo acrítico (que postula la existencia de las enfermedades mentales como entidades naturales y un discurso de Verdad en torno a las mismas) y no caer en el relativismo absoluto de que cualquier práctica vale, si funciona. Para ello, ha de trazar la frontera que separa creencia de conocimiento y esto supone establecer controles de calidad (p. ej. no se puede equiparar el voodoo a la psicoterapia) y aceptar juicios normativos basados en valores éticos universales (p. ej. mantener relaciones sexuales con un usuario no forma parte de un tratamiento). La postpsiquiatría no resuelve esto con nitidez y por ello apela a una revisión crítica y permanente de esta frontera dentro de un “espacio ético” que le aleja del racionalismo pero también del puro utilitarismo.

Frente al “discurso de Verdad” la formulación narrativa propone «explorar significados con el usuario desde distintos marcos teóricos (…) sin el condicionamiento a priori de un modelo cognitivo, biomédico, psicoanalítico ni de ningún otro tipo». ¿Es posible no tener ningún modelo a priori en la cabeza?

Es imposible no tener un modelo a priori sobre el sufrimiento psíquico. Cualquier ser humano tiene una explicación sobre ello, aunque no sea capaz de formularla. Los profesionales de la salud mental además hemos construido y trabajamos al respecto con teorías que se basan en el empirismo y la incorporación de saberes provenientes de las ciencias humanas. La postpsiquiatría no postula el abandono de estos grandes relatos sino lo contrario: la consideración posible de todos ellos mediante un empleo instrumental de los mismos, de manera flexible, provisional e incorporando también narrativas provenientes de estudios culturales (sobre feminismo, discapacidad, postcoloniales, LGTBQ+, etc.). Desde esta perspectiva, podemos considerar el trabajo en narrativas como el “metamodelo” o marco integrador de las distintas teorías.

Pero entre tantos marcos teóricos parece fácil perderse. ¿Cómo hacer para “explorar con seguridad” las “múltiples versiones” o “interpretaciones alternativas” a las que la postpsiquiatría invita?

Creo que nuestro trabajo como profesionales de la salud mental tiene que ver fundamentalmente con la construcción de una relación terapéutica, de un equipo de trabajo con el Otro (o con los Otros si estamos en un formato familiar o grupal) en el que desde nuestro papel profesional nos hacemos cargo de ese mundo emocional. En esa tarea acompañamos, legitimamos el sufrimiento y lo exploramos conversando sobre ello. Esta conversación terapéutica puede incluir la aportación de significados que pretendan “dar sentido”, que ayuden a explicarlo mejor y que enriquezcan la narrativa del usuario. Estar bien familiarizado con varios campos de significados, con el convencimiento de que ninguno es el “verdadero” o definitivo, proporciona mayor libertad que constreñir el relato del Otro invariablemente en una única versión, sea cual sea. Cada usuario va a transmitirnos en su narrativa los contenidos implícitos que dan cuenta de su ideología y su forma de ver el mundo y esas son las balizas que nos señalan los campos de significados que le van a resonar más. La postpsiquiatría huye del relativismo, no vale cualquier relato, pero considera que si verdaderamente abrimos un espacio a la voz del Otro podremos ser capaces de escuchar qué tipos de tramas narrativas serán las más significativas para él.

A esta escucha abierta dice que hay que entregarse “sin juicios ni prejuicios”, y parece tener usted claro que de todos los prejuicios que pueden lastrar al profesional el más nocivo es el que le impide «asumir que la separación entre fenomenología y hermenéutica resulta artificial». ¿Qué quiere decir con ello?

Cuando aludo a la fenomenología en este sentido me refiero a la visión puramente descriptiva, individualizada y presumiblemente objetivable de la que se han alimentado las clasificaciones diagnósticas como el DSM o la CIE. En ese sentido, la postpsiquiatría también considera a la fenomenología como una forma de interpretación de ciertas manifestaciones (que en este caso, además, se pretenden aislar del sujeto en tanto inmerso en un contexto social, corporal y temporal). La postpsiquiatría desestima la posibilidad de cartografiar fielmente el psiquismo del sujeto, por ello, desde esta perspectiva, la hermenéutica y el trabajo con las narrativas acaparan el protagonismo de la práctica clínica.

En el último párrafo del texto de Bracken y Thomas se expone un objetivo central de la postpsiquiatría que también atraviesa su trabajo, el de democratizar la Salud Mental. Si de lo que se trata es de conseguir una relación terapéutica lo más “horizontal” y “democrática” posible, ¿qué sentido tiene la formación previa del profesional? La “co-construcción” sin condicionamientos apriorísticos a la que se invita, ¿no puede hacerse en diálogo con cualquier otra persona de la comunidad?

De entrada, creo que tenemos que considerar la relación terapéutica dentro del contexto en el que se desarrolle. En el caso de una atención pública, será el de un dispositivo clínico (el que sea) que forma parte de una red de servicios sanitarios y sociales donde convergen los cuidados de muchos profesionales, de disciplinas diferentes y con un repertorio de atenciones diverso que favorece, en una situación ideal, un seguimiento continuado y adaptado a las necesidades de la persona durante el tiempo que lo precise. Además, en todo ese proceso, se pueden desarrollar distintas relaciones terapéuticas que serán distintas también en cuanto a horizontalidad/verticalidad.

La ayuda entre pares, horizontal y democrática, es valiosa y prueba de ello son los grupos de autoayuda y de apoyo mutuo. En esas relaciones ya se ponen en juego valores como la solidaridad, la empatía, la universalidad o la esperanza, por mencionar algunos, que alivian el sufrimiento psíquico en muchos casos. Sin embargo, el profesional con una buena formación puede aportar elementos distintos que son cruciales en muchas situaciones clínicas.

En lo que respecta a la relación terapéutica exclusivamente, el profesional puede tener dos ventajas. La primera es la más obvia: el conocimiento de diversas formas de explorar y comprender los problemas mentales permite legitimar y ampliar las narrativas de sufrimiento psíquico y ayudar al usuario a aliviar su dolor y poder contarse lo que le sucede de una manera alternativa que le resulte emancipadora. Desde una perspectiva postpsiquiátrica el poseer este conocimiento no otorga necesariamente una posición de poder respecto al Otro porque el usuario es quien atesora el conocimiento sobre sí mismo, su malestar y su mundo relacional. Ha de producirse esta confluencia de ambos saberes para que se genere la co-construcción de un nuevo relato. Que un psiquiatra imponga su narrativa biomédica o psicoanalítica de manera unilateral y condicione con ello una configuración vertical en la relación, está propiciado por su estilo y su sordera, no necesariamente por sus conocimientos en psiquiatría.

La segunda ventaja de un profesional con buena formación es la que subraya, precisamente, su capacidad para el trabajo horizontal y democrático con los usuarios. Esto tiene que ver con la disposición de reconocerse en una relación humana con otra persona y de vivir y analizar esa relación simultánea y permanentemente, utilizando esta experiencia al servicio del cuidado del Otro. El profesional se pone en juego siendo capaz a la vez de observar al usuario, a sí mismo y a la configuración relacional entre ambos, sin actuar sus necesidades personales, y dando cuenta de lo que siente que está sucediendo para preservar y trabajar a favor de ese vínculo terapéutico.

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ORTIZ LOBO, A. (2017), Relación terapéutica y tratamientos en postpsiquiatría, Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría; 37 (132); 553-73

 

Ilustración: Campesino quemando rastrojos, Vincent Van Gogh, 1883

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