La superación actual de las aporías psicopatológicas

Por Héctor PELEGRINA CETRAN


Hassam - Evening

Lpnga situación actual de la psiquiatría y la psicopatología es semejante a la denunciada por Jaspers, a su arribo en 1910 a la clínica de Heidelberg: «mezcolanza de enfoques en la Psiquiatría, en relación a su objeto de estudio, la totalidad del hombre», como relatase en su Autobiografía1. Hoy existen múltiples paradigmas operativos en la psiquiatría, cada uno con sus aporías, como puede constatarse en el libro de Ionescu, Catorce enfoques de la psicopatología2. Sólo algunos de los catorce enfoques allí aludidos como psicopatológicos lo son realmente, pues varios son enfoques meramente semiológicos de la psiquiatría, no psicopatológicos. Esta falta de diferenciación entre semiología y psicopatología es parte de la situación confusa de la actual psiquiatría. La semiología es una exploración y registro de “signos”, que señalan los procesos patológicos subyacentes en otro nivel ontológico, como un soplo cardíaco es signo de una insuficiencia valvular. En cambio, la psicopatología es un desvelamiento de las estructuras patológicas del comportamiento en su propio nivel constitutivo, el semántico. ¡Dada la falta de una clara visión semántica del comportamiento, en las tablas diagnósticas actuales no aparece la unidad intrínseca de cada nosología, aunque como tampoco la de cada estructura psicopatológica sintomática!

Toda ciencia implica un «paradigma que configura su campo ontológico y metodológico». Así, en toda psicopatología subyace una antropología, sea ésta explícita o implícita. Jaspers —el iniciador de la psicopatología crítica, no dogmática— plantea su Psicopatología General desde la visión de «Qué es propiamente el hombre, ese es el gran problema»3, intentando fundamentar su obra en una concepción antropológica unitaria, que lo llevase a captar las unidades nosológicas de la patología psíquica. Asumiendo expresamente que su intento no era alcanzable, desde la antropología neo-kantiana en la cual él se encontraba. Así manifiesta que «la idea de la unidad nosológica no se puede realizar nunca en los casos particulares», porque, en su expresión, «la idea de la unidad nosológica es, en verdad, una idea en el sentido kantiano» (ob. cit. p. 653). Recordemos que, para Kant, una idea es siempre un concepto de una especie de “objetos de conciencia”, construidos dentro de ésta desde las categorías de la Razón universal objetivante.

En esta exposición sintética sólo podemos señalar el origen campal de las aporías psiquiátricas fundamentales, así como la falta de un concepto claro de enfermedad psíquica, y de sus tipos neurótico y psicótico, implicando una co-morbilidad desbordada. La primera acotación crítica para un conocimiento riguroso es la “delimitación de campo” de aquello que pretendemos conocer. En las señaladas breves frases de Jaspers, él ya perfilaba ese campo: “la totalidad del hombre”, con la acotación de “qué es propiamente el hombre”. En su obra, Jaspers se refiere a la «totalidad unitaria del ser humano, tanto como ente bio-psico-espiritual, cuanto como unidad biográfica», entendiendo que el “ser” del hombre sería el propiamente «suyo», no el interpretado “como siendo” (als ob) desde tablas culturales que dan sentido intelectual a las vivencias de los individuos, desde fuera de sus biografías personales, en contra de la esencia de las vivencias (Er-lebnis) señalada por su maestro Dilthey. Las vivencias son la presencia subjetiva explícita de la propia vida –sentida por la vida misma– y no objetivada por la conciencia en otro acto ulterior, por una reflexión intelectiva sobre lo vivido.

Veremos ahora cómo puede entenderse la unidad abarcativa de la totalidad del hombre, qué concepto de enfermedad surge de ella y, finalmente, cómo se organiza la información en este campo de vida humana.

1º: La unidad abarcativa de la totalidad del hombre. El conocimiento –tanto vulgar como científico– parte de los objetos tal como aparecen ingenuamente en la vida cotidiana: el ser humano aparece como siendo “un ser vivo”. Pero esta definición nominativa no define que es vivir. Debemos preguntarnos críticamente: ¿El hombre es un ente que tiene vida en sí mismo, o la estructura dinámica del vivir es un proceso que lo construye a él mismo?

Desde que von Bertalanffy, desde la Teoría General de Sistemas4, definiese al organismo como “un sistema abierto al medio, con el cual intercambia energía, materia e información”, se fue constatando que organismo y nicho ecológico son sub-estructuras parciales de un mismo sistema viviente cuya vida consiste en la dinámica constructiva de la respectividad diferencial coherente entre ambas estructuras. Lo organizado no es primariamente el organismo, el cual pro-duciría su conducta en el medio como mero efecto o producto de su fisiología, como sostiene expresamente Damasio, por ejemplo.

La vida es una dinámica auto-poiética “anti-entrópica”, constructora de in-formación, que configura tanto la forma del nicho, cuanto del organismo. El filósofo Hans Jonas en su magnífico libro El principio vida, caracteriza a ésta como «sistema de relación constituido conjuntamente por el organismo y el entorno», señalando que «la apropiación constituye un principio universal de identidad». Y el biólogo Pier Luigi Luisi nos indica que “los organismos vivos crean su propio entorno (nicho), y el entorno crea la vida de los organismos (en una mutua) co-emergencia” (…) “cuyo fin es el mantenimiento del equilibrio de la auto identidad”5.

Esta visión “emergentista” de las estructuras concretas, surgiendo desde los “procesos dinámicos de campo”, caracteriza el conocimiento científico actual en todos los campos y a la visión epistemológica del propio conocimiento. Las ontologías contemporáneas no están constituidas por “cosas” subsistentes “en sí” mismas, que ulteriormente se relacionan; sino por “procesos dinámicos de campo”, que generan las unidades estructurales, como frutos de la estabilidad dinámica de ese proceso que les da consistencia espacial y persistencia temporal. En la realidad “no hay cosas, sólo procesos”, como expresó Whitehead6 a principios del siglo XX. Un organismo se está construyendo continuamente, con su actividad de apropiación de recursos del nicho ecológico, y con la eliminación de lo impropio. Para “la visión auto-poiética de la biología contemporánea”, la vida construye el tiempo vivo y el espacio vital, que desaparecen en la muerte, al detenerse la construcción apropiada de la mismidad.

2º: Concepto de enfermedad. Todo “estado de enfermedad” está constituido por un proceso destructivo que amenaza la unidad estructural de la vida de un ser vivo. En una visión substancialista ese proceso es sustantivado y cosificado como “una enfermedad” con carácter local. Pero en una visión sistémica, una anomalía solo constituye un estado de enfermedad si, y solo si, interfiere en el proceso constructivo de la mismidad, de la auto-identidad. Esto permite comprender conjuntamente las enfermedades somáticas y las enfermedades mentales, desde la distinción de dos niveles de la propia vida: el nivel orgánico y el nivel comportamental auto-constructivo.

La enfermedad somática es una “ex-propiación”, como la ha definido Diego Gracia. Algo del organismo pierde su inherencia armónica con la unidad del conjunto. Y la enfermedad mental es una “des-apropiación” comportamental, una alienación de una dimensión del proceso conductual constructor de la vida.

En el campo humano, la vida es el proceso de construcción de la propia mismidad que soy, como sujeto activo de la propia corporalidad, construyendo en el entorno mi propio mundo de vida. Cuando el proceso apropiativo está perturbado, aparece el “estado de enfermedad” como sufriente impotencia de realización de dimensiones de la propia vida, que aparecen enajenadas (impropias). Si el proceso vital se vivencia cuestionando globalmente la vida personal, el sujeto se siente amenazado, aparece la angustia. Si el proceso apropiativo personal se detiene, surge el humor depresivo, se enajena el mundo de vida y se pierde la dinámica corporal apropiativa. Esta visión dimensional de la psico-patología sólo es posible en una antropología de distintos niveles ontológicos.

Pero la antigua e ingenua visión cosística de la ontología substancialista unidimensional de la realidad persiste en la mayoría de los paradigmas psicopatológicos actuales, que perciben al ser humano como un “ente en sí”, definido por su “esencia substancial de especie”, que constituye su identidad solo desde el organismo. El substancialismo biológico más extremo se ha plasmado en el principio del “gen egoísta” de la “socio-biología” (personificando los genes con su propósito (?) de “permanecer en vida”, y despersonalizando al individuo, como mero instrumento de realización de la voluntad de los genes). Absurdidad delatada en la propia genética biológica con la revolución “epigenética”, y ahora con la “epitranscriptómica, así como por la constatación de que toda vida es “simbiótica”. No hay individuos orgánicos viviendo aislados.

Para las ontologías cosísticas del “biologicismo radical” genético, o de la metafísica neurobiológica actual, el sujeto psíquico y la subjetividad, al no ser cosas con presencia sensorial son tildadas de fantasías. Si la esencia substancial del hombre es el cerebro, la psicopatología sería solamente un efecto de causas neuro-fisiopatológicas, detectables por “signos semiológicos” con “localización” física. Esto implica confundir las estructuras semánticas de los síntomas con estructuras funcionales biológicas, de carácter concreto objetivable. Y al revés, el reduccionismo “espiritualista” del vitalismo y del existencialismo ignora las dimensiones biológicas materiales y concretas de la vida humana, desde donde surge la cultura. Si la esencia substancial del hombre es “la Razón”, la locura consistiría en su pérdida, haciendo inexplicable todo “racionalismo mórbido”. Si la esencia substancial del hombre es “el Espíritu puro, autónomo y libre”, la locura sería la enajenación del espíritu, que pierde su función de libertad frente a la materia. Pero entender la libertad como una “función” del sujeto espiritual –no como el modo de construir un sujeto autónomo en una relación independizada de las circunstancias– impide captar el proceso madurativo de liberación del sujeto, apropiándose de la dinámica de campo. E impide entender el surgimiento de las dependencias, tan frecuentes en las estructuras psicopatológicas.

La psicopatología actual está llena de reduccionismos basados en la eliminación del plano cultural simbólico de los síntomas psicopatológicos, o en la eliminación de las alteraciones formales de la estructura conductual humana. Estos reduccionismos impiden co-relacionar integradamente el plano cultural, subjetivo e individual del comportamiento humano, con el plano biológico funcional, impersonal y genérico de la especie.

Desde la visión actual de causalidad emergentista7, de la “teoría general de sistemas”, estas incompatibilidades tienden a desaparecer. No sólo porque los procesos dinámicos de un sistema hacen emerger nuevos niveles estructurales, de características diferentes, sino también porque la actualización de estructuras básicas del sistema puede subsumir en ellas la dinámica de las elevadas. Esto permitiría comprender la “alteración formal de la realidad” (significados delirantes) en una psicotización depresiva, desde el “sentido modal del humor depresivo” absolutizado. El sentimiento vivencial de pérdida total de la vida personal, se “reifica” como pérdida de la vida orgánica (síndrome de Cotard). Gadamer, en su libro El estado oculto de la salud, nos señala con acierto: «experimentamos (…) la salud (…) como lo mesuradamente apropiado».

3º: La organización informacional del campo de vida humana. Toda “forma” implica información8 en su estructura, pero ella inicialmente no es explícita. Las materias inertes se diferencian y relacionan directamente por sus dinámicas atómicas y moleculares. «La manifestación de la información explicitada comunicativamente es constitutiva de la aparición de la vida. Un organismo unicelular “necesita enterarse”, como sujeto global de conducta, de si algo de su entorno es comestible o no, o si algo es amistoso o enemistoso, para poder vivir y sobrevivir. Ese conocimiento informativo esprevio a”, e “imprescindible para”, la ejecución de cualquier conducta asimilativa o defensiva. La vida depende de “la información apropiada”, que organiza el comportamiento vivo entre el organismo y el nicho. Esa información comunicante de los entes vivos entre sí y con el medio, durante 3.300 millones de años de vida unicelular no dependió ni del cerebro ni de las células nerviosas, sino de la membrana celular, la “frontera organismo-medio”. Y los órganos sensoriales evolucionaron desde las células epiteliales, por incidencia sobre ellas de las energías estimulantes. Y evolutivamente las células nerviosas se originaron de las epiteliales. Y el cerebro es un derivado embriogénico del ectodermo. Por otro lado, sabemos hoy la importancia del imprinting informacional temprano para la organización de las estructuras del sensorio, del cerebro y de las formas del nicho ecológico. En los seres humanos, la “ventana temporal de imprinting” informativo dura al menos doce años, elaborando la estructura ontológica del “mundo de vida particular” de cada niño y la correspondiente y respectiva estructura de personalidad. Estas dos estructuras semánticas genéricas y correlativas —personalidad y mundo de vida— condicionarán fuertemente la estructuración comportamental de sus vidas, saludables o enfermizas.

La evolución biológica transformó la forma comunicativa sensorial, determinante de la conducta animal (impulso–estímulo sensorial–reacción motora), en la expresamente cognitiva del ser humano. Se hiper-formalizan los estímulos, y sus formas se autonomizan del entorno y de un sensorio concreto, apareciendo como “cosas” inter-sensoriales, con formas propias permanentes y explícitas, que permiten registrar sus individualidades. Aparece la “percepción” ontológica de un “mundo” sintético de “cosas” distintas, con “significados” propios, indicando la forma de ser de cada cosa en el mundo. Cosas que ya no determinan reacciones, sino que “motivan respuestas” por el “sentido” que ellas cobran como posibilidades de vida para cada individuo. Los significados de las cosas, que son siempre colectivos y sociales, se entienden cognitivamente. En cambio el sentido para la propia vida se siente afectivamente. Esta distinción de “dos planos semánticos del campo de vida humano” aún no está incorporada expresamente a los paradigmas psiquiátricos y psicopatológicos, aunque funcionen intuitivamente en la praxis clínica cotidiana.

La distinción significado/sentido es fundamental en psicopatología regional. Los “trastornos formales de los significados” onto-lógicos constituyen la esencia de los cuadros psicóticos, como es claro en los “deterioros cognitivos y demencias”. Y la “alteración modal del sentido” del valor vital de las cosas y situaciones, constituye las “estructuras neuróticas”.9 La confusión en los pacientes de estructuras de sentido y de significado es constitutiva de muchas estructuras psicopatológicas, y su indistinción en la psiquiatría genera conceptos conflictivos. Los trastornos del significado Lógico de los entes reales en las psicosis, implican trastornos funcionales –no necesariamente primarios– de los centros nerviosos. Las alteraciones de los sentidos valorativos de la Timia, dependen básicamente de distorsiones en la evolución madurativa del sujeto, de su personalidad, de su mentalidad, y de su intencionalidad actitudinal y pretentiva.

La “epistemología genética” ha mostrado claramente los procesos evolutivos del “surgimiento” de los distintos niveles de configuración informacional, que implican distintas estructuras de identidad de los objetos y del sujeto, del espacio y del tiempo, y de la causalidad. La pragmática adualística de los primeros meses, no distingue al niño del objeto pragmático, ni distingue la identidad permanente del objeto en el medio, que es a lo que tiende un “proceso demencial”. A los 8-10 meses aparece el “objeto permanente inter-sensorial”, y a los 12-18 meses, las formas de las estructuras de relaciones se hacen formalmente explícitas. El propio niño y sus objetos de conducta se actualizan ahora como siento entidades “de suyo”, en una distinción que constituye el “ámbito de la trascendencia”. “Es el pasaje del a priori funcional al a posteriori estructural”, en palabras de Piaget. Es el paso de la mera actualidad de la inter-acción práxica a la “actualidad formal”, manifestada como información de lo que las cosas y el sujeto son “de suyo”. La “significación” de las cosas aparece con evidencia natural, como siendo previa y trascendente a su percepción. (Esta evidencia natural es lo que pierde el esquizofrénico incipiente. Blankenburg) Estas formas explícitas –identificadas– constituyen una “ontología pre-verbal” y “pre-conceptual”, configurando el momento de hominización. Esas identidades sostienen el “lenguaje” que irá construyendo (de los 18 a los 24 meses) las estructuras del Logos semántico –ideas y palabras– que permiten mentar las cosas sin su presencia sensorial, y co-mentarlas en palabras. Surge el ámbito mental [adjetivo], de la posibilidad de presencia del mundo actualizado simbólicamente. No “la mente” [sustantivo cósico]. Y es la constitución del mundo verbal, evocado en “significados formales” (nombres y verbos) o en “sentidos modales” de valores (adjetivos y adverbios). Las formas se hacen explícitas como “formas semánticas” del “ser” de la vida (relación evocada por la frase de Dilthey “yo soy yo y mi circunstancia”, universalizada por Ortega y Gasset). ¡La psicopatología se estructura en lo simbólico!

El niño tarda años en distinguir formalmente la idea de una cosa, de la cosa real concreta y fáctica. ¡Y toda fobia lo es respecto a un objeto mental genérico, nunca a un objeto real, particular y concreto! Hasta la adolescencia el infante no se constituirá a sí mismo como sujeto autónomo, con su propia identidad personal, diferenciada de su identidad social por reconocimiento. ¡Y todas las dependencias se fundan en la necesidad de reconocimiento externo, por los otros y/o por sí mismo!

La patología psíquica es una “alienación” de estructuras del comportamiento, cuya normal dinámica apropiativa se torna des-apropiativa de dimensiones del vivir. La vida se aliena, si se alienan el mundo de vida y/o el propio sujeto corporal o mental. Si se pierde la ontología del mundo natural, como en la esquizofrenia, desaparece la trascendencia que distingue lo subjetivo de lo objetivo (pérdida de los límites del yo), pudiendo llegar a la desconexión del “estupor catatónico”. Pero en un “estupor por pánico” también desaparece el comportamiento, por la desconexión automática del sujeto corporal del entorno, como reacción global a la emoción amenazante masiva, de aniquilación. La pérdida de la organización epicrítica de la información se origina por alteraciones cerebrales, pero también como “respuesta no libre” al sentido absolutizado de la situación, por falta de discriminación o de integración informativa a la mismidad de la propia vida. Sentido psicopatológico “absolutizado” y “reificado” en la actualización mental del mundo de vida. Por (1) Indiscriminación: El temor y la huida frente a un ataque concreto de un perro son normales. La “fobia a los perros” es a todos los perros o a un tipo de perros. Especie o tipo que sólo están presentes mentalmente, en forma abstracta. (2) No Integración: Si la impotencia real para alcanzar los recursos vitales por sí mismo –como estar cuadripléjico– es asumida por la persona, e integrada en su vida, esto no desencadena un estado depresivo (caso de Stephen Hawking). Pero sí sucede en una mudanza de casa, si su falta es vivenciada –a nivel imaginario– como pérdida no asumible del mundo de vida personal.

La relación comunicativa con el mundo y consigo mismo depende de factores tanto circunstanciales cuanto subjetuales. El sentimiento y sensación de impotencia, tan frecuente en psicopatología, depende de lo que el sujeto pretende alcanzar y de cómo lo intenta. ¡Toda meta absoluta –frecuentes en las Timopatías– se configura como “necesidad” imprescindible e inalcanzable, sumiendo al sujeto en el conflicto entre necesidad e impotencia! La actitud pasiva del sujeto es ya una perturbación informativa, dado que el sujeto de un comportamiento es el polo activo, y el objeto el polo pasivo. ¡En toda fobia, el paciente es objeto pasivo de la acción amenazante del objeto o situación fóbica! ¡En las personalidades depresivas “hipernormativas” (Kraus), las normas, legales o morales, no constituyen límites para la acción apetitiva de los individuos, sino que operan como fines constructivos de su conducta, anulando las motivaciones personales que animan a la acción, lo que tiende a destruir el “ánimo”!

Por último, señalo los conflictos éticos de la psiquiatría actual, entre el respeto a la libertad personal del paciente, y el ejercicio de la responsabilidad profesional. Este complejo tema, exige inicialmente distinguir entre “libertad de elección” y “libertad de acción”. La elección autónoma de fines y valores, constituye el fundamento mental de la propia libertad. Pero lo que construye la libertad real de la vida es la ejecución de lo elegido en el ámbito de realización comportamental. Esta distinción pragmática es la que resuelve el conflicto en las psicosis delirantes, dado que el “pensamiento aparece como delirante” cuando se estructura fuera del campo de realidad habitual intersubjetiva. Pero sí genera conflicto la elección de suicidarse de un depresivo no delirante, que prefiere morir, antes que seguir en una vida de sufrimiento intolerable.

Un elemento importante de este conflicto ético es la presunción, hoy convertida en dogma ideológico en occidente, de que la libertad personal es un bien humano “dado esencialmente” a todo ser humano, que debe ser reconocido y respetado “urbi et orbe”. Pero la evolución humana, tanto histórica cuanto individual, muestran que la libertad es algo logrado, construido en un largo proceso por el individuo. La libertad está siempre condicionada biográficamente. Por la edad, por la madurez, por la realidad, las leyes, la cultura y la mentalidad, y claramente por la enfermedad.

Toda enfermedad quita libertad a la vida. Pero la enfermedad mental, aparte de quitar libertad ejecutiva en las psicosis y demencias, suele impedir la construcción del “acto libre” y del “sujeto libre”. ¡Paradigmático de esto último sería la neurosis obsesiva (el trastorno obsesivo-compulsivo)! Ahora bien, los conflictos para el psiquiatra aparecen especialmente en las Timopatías. En los reduccionismos biológicos porque ignoran las dimensiones éticas del comportamiento humano del paciente cosificado. Y en los casos de un paradigma psicopatológico que sí considere la libertad del paciente, porque esta se percibe como una potencia del individuo, y no como una dimensión epigenética de su vida, que depende de su construcción comportamental por el propio individuo.

El “nicht könen” (Binswanger), el “no poder” de los depresivos, que los lleva a la impotencia y, compensatoriamente, al “poder omnímodo” de los estados maníacos, se funda en la falta de libertad de elección de estas personalidades, frente a la exigencia del “deber de poderlo todo” en la vida. Lo que los lleva a sentirse impotentes y culpables personalmente por “no haberlo hecho todo”, como responsabilidad absolutizada. Esto plantea en otro nivel el tema del ejercicio de la libertad de estos pacientes en el ámbito de sus estructuras depresivas, dado que estas serían fruto de la auto-alienación de la libertad. Y permite entender el suicidio de un depresivo como ¡el intento de querer quitarle la vida a su cuerpo, al organismo que “tiene” y que “lo retiene” en el ámbito de la vida… sin poderla realizar! ¡Pero esto no configura estrictamente un suicidio, cuya definición es “quitarse deliberadamente la propia vida”!

Dr. Héctor Pelegrina Cetran

En Cáceres, a quince de Setiembre de 2017.

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Ilustración: Evening, Childe Hassam, 1907


1 Jaspers K. Autobiografía filosófica. (Ed. Sur, Buenos Aires, p. 21)

2 Ionescu S. Catorce enfoques de la psicopatología (FCE, México, 2001) [Ed. Nathan, París, 1991]

3 Jaspers K. Psicopatología General (Beta, Buenos Aires, 1955, p. 48)

4 Bertalanffy L. Problems of Life: An Evaluation of Modern Biological and Scientific Thought (New York: Harper, 1952) Perspectives on General Systems Theory. Scientific-Philosophical Studies. (E. Taschdjian (eds.) New York: George Braziller, 1975)

5 Luisi PL. La vida emergente. De los orígenes químicos a la biología sintética. (Tusquets, Barcelona, 2010, p. 239)

6 Whitehead A. Proceso y realidad (Losada, Buenos Aires, 1956) [London, 1929]

7 Bunge M. Emergencia y convergencia. Novedad cualitativa y unidad del conocimiento. (Gedisa, Barcelona, 2003)

8 Bohm D. La totalidad y el orden implicado. (Kairós, Barcelona, 1987)

9 Está en prensa mi libro de Psicopatología regional. Logopatías y Timopatías, sobre este tema.

 

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