Intimidad: más que respeto

Por Marc ILLA MESTRE


dav



Ejj (2)L OBJETIVO QUE persigue este escrito consiste en entender el modo en que se trata la intimidad en las ciencias de la salud y, en concreto, en la especialidad de psiquiatría. Se partirá del hecho de que para poder acceder a la intimidad de otra persona se requiere de un vínculo que genere una confianza con ella, y que esta será la que permitirá conocer el mundo sensible del otro. Se tiene que poner de relieve que este escrito no persigue ningún objetivo con pretensiones ambiciosas ni pretende derivar en propuestas ético-prácticas; exclusivamente se intentaran entender los motivos por los cuales, en la jurisdicción actual y en los códigos deontológicos, se asocia intimidad a secreto y confidencialidad y no, por ejemplo, a «cuidado» o «atención». Para entender –genealógicamente– esta asociación de la intimidad al secreto profesional –y la consiguiente creación de la «confidencialidad»– se seguirán los siguientes pasos: en primer lugar (§1) se hablará, con carácter general, de las condiciones de posibilidad que se requieren para poder acceder a la intimidad de alguien; entre otros, se prestará atención al concepto de «vínculo»; en segundo lugar (§2), se hablará de la relación entre psiquiatra y enfermo a tenor del concepto de «extraños morales» propuesto por Hugo Tristram Engelhardt; a continuación (§3) se prestará atención a la necesidad de crear algo semejante al vínculo (descrito en §1) para proteger la intimidad del paciente (en la relación apuntada en §2), artificio que las ciencias de la salud y la jurisdicción acogen bajo el nombre de «confidencialidad», que trataremos junto a sus flaquezas; y en último término (§4), se hablará de cómo esta creación va ligada a unas pérdidas –conceptuales y prácticas– a la hora de entender tanto el concepto de intimidad como de atenderlo.



§1. El acceso a la intimidad

Para ser rigurosos, antes de hablar del acceso a la intimidad tendríamos que hablar del concepto en sí mismo. Del latín intimus (inti, interioridad; mus, superlatividad) este hace referencia a «eso que está más a dentro». Ya de por sí, hablar de una cosa que está a dentro implica connotaciones de «impermeabilidad» y de «difícil acceso»; de todos modos, si eso que está a dentro lo está en un sentido «radical» y «superlativo», su acceso y/o exteriorización pueden volverse aún más difíciles. Si algo caracteriza este mundo interior, precisamente, es que es interior y no exterior. De todos modos, esta interioridad, a la vez que condiciona su acceso, lo posibilita –las condiciones siempre son restrictivas y permisivas–: solo se puede acceder a eso que tiene un «dentro».

Parece, pues, que los conceptos de «intimidad» y «acceso» están estrechamente ligados. A nivel cotidiano –trazando una fenomenología del vínculo–, ¿cómo se accede a la intimidad del otro? Principalmente mediante la reiteración en la conjunción de dos elementos: en primer lugar, de un pacto tácito de no agresión y, en segundo lugar, de compromiso de cuidado. Una nota característica de la condición humana es su vulnerabilidad y fragilidad; no solo en un sentido circunstancial –una catástrofe nuclear convierte a una población en vulnerable– sino en un sentido esencial: el hombre es susceptible, capaz (abilis) de ser herido (vulnus); todos estamos sometidos a la finitud, muerte, engaño, desamor, –como nos recuerda el mítico parlamento de Hamlet. Precisamente la intimidad es aquella dimensión humana que más puede herirse y, por este motivo, tendemos a protegerla mediante la compostura, la vergüenza y la elegancia. Teniendo en cuenta la «sensibilidad» y «delicadez» de esta vertiente –cuando hablamos de intimidad hablamos de información «sensible»– una condición necesaria –pero no suficiente– para poder acceder a la intimidad del otro será que este confíe en que no le realizaremos ningún daño ni perjuicio. Por otro lado es, decíamos, también preciso que se dé un cuidado mutuo entre los dos sujetos. «Cuidado» entendido cómo atención –en inglés attend–, que significa asistir o acudir, se entiende, a la solicitud del otro.

Llegados a este punto podemos colegir que para que pueda darse un vínculo entre dos personas –condición de posibilidad para acceder a la intimidad de otro– será preciso que exista un pacto tácito de no agresión y un compromiso de cuidado, que generaran esa con-fianza (fidere, fe, lealtad) con respecto del otro. Para que este vínculo sea sólido, estos elementos tendrán que reiterarse hasta llegar al respeto –del latín respectum, re (reiteración) y spectrum (sepecere, mirar)– que consiste en mirar con profundidad a otra persona, en no conformarse con la primera impresión, es decir, en tener miramiento –entendido cómo «mirada atenta». Se tiene que añadir, en último término, que este cuidado y ausencia de agresión que generaran un fidere tienen que darse mutuamente y horizontalmente; esta mutualidad y horizontalidad, como propuso Marcel Mauss, son necesarias en los actos recíprocos, y el acceso a la intimidad, si es auténtico y no fruto de la coacción o intimidatorio —intimidare, in (hacia dentro) timere (miedo, espanto) dare (dar)—, siempre será recíproco.

 

§2. La relación psiquiatra-paciente

Como hemos visto, se puede acceder a la intimidad del otro mediante el surgimiento del vínculo –los vínculos no se pueden crear, emergen de manera natural, espontánea–, que genera una confianza respecto de la otra persona, y esta fe en que la otra persona no nos va a dañar y va a cuidar nuestra intimidad es el requisito necesario para que pueda acceder a ella. Hay distintas modalidades de relaciones íntimas: amorosas, amistosas, familiares, etc. Siguiendo la propuesta elaborada por Hugo Tristram Engelhardt, la relación entre profesional sanitario –en este caso de la especialidad de psiquiatría– y usuario es una relación entre «extraños morales». Profesional de la salud y usuario son extraños, precisamente, porque no tienen ningún tipo de vínculo que los una, dejando de lado el objetivo común que ambos persiguen y que da lugar a una «camaradería», como señala Hans-Georg Gadamer en «El estado oculto de la salud»: en última instancia, el médico, con la ayuda del paciente, ejerce su «arte» para volver la salud que ya no tiene el enfermo –el infirmus, que ha perdido «firmeza». Lo relevante de esta «extrañez» de la que habla Engelhardt, de todos modos, es que va acompañada de la partícula «morales»: lo son desde el momento que no tienen necesariamente que compartir valores, creencias, principios, inquietudes o cuestiones de máximos.

Pese a la no existencia de vínculo previo entre el profesional de la salud y el paciente, aquél tiene que acceder a la intimidad de este para elaborar un informe diagnóstico y desempeñar su profesión. En el momento en que las ciencias de la salud y el ordenamiento jurídico son conscientes de esta discordancia entre contenido de la relación –íntimo– y la no existencia de vínculo como fe o confianza de máximos entre dos sujetos, deciden posicionarse al respecto”.

 

§3. La creación de la confidencialidad

Intentando salvar esa discordancia, y sabiendo que el vínculo no puede crearse –emerge espontáneamente– las ciencias de la salud mediante códigos deontológicos, y la jurisdicción mediante la producción legislativa, deciden crear –artificialmente– algo que substituya ese vínculo o confianza naturales; así es como surge el concepto de «confidencialidad» y sus correspondientes derechos y deberes. Esta confidencialidad aparece para substituir la confianza que deriva del vínculo, y lo que antes era una cuestión de máximos ahora se convierte en una cuestión de mínimos. En las relaciones íntimas la confianza se da a posteriori –después de una re-iteración en la re-lación–; en cambio, en la relación entre profesional de la salud y enfermo este derivado de la confianza se da a priori: en el momento de entrar en una consulta, toda persona, antes de conocer a su interlocutor, sabe que eso que va a exteriorizar no se agraviará ni herirá.

Así es cómo la intimidad empieza a tratarse mediante la confidencialidad. Si nos fijamos en el art. 71 (El derecho a la intimidad) de la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, podemos ver el modo en que se trata la intimidad: en primer lugar se habla de la intimidad como un conjunto de datos referentes a la salud y, en segundo lugar, la actitud que se equipara a ella es la de confidencialidad. Si nos fijamos en la deontología médica, más concretamente en el Capítulo V2 del Código de Deontología Médica, elaborado por el Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos, vemos que la intimidad se trata del siguiente modo: en primer lugar mediante el concepto de «secreto» –el «secreto médico»– y, en segundo lugar mediante el concepto de obligación de confidencialidad.

¿Qué aspectos podemos resaltar de esta creación de la confidencialidad como actitud para tratar la intimidad?

En primer lugar (a) que esta se entiende como un conjunto de datos. Entender la intimidad como un conjunto de datos personales –ya sean concernientes a la salud de la persona o no– implica que estos pueden desligarse, desarraigarse del mismo sujeto; no tenemos que olvidar que la intimidad es algo que no puede cuantificarse, que esencialmente se caracteriza más por una calidad que por una cantidad; en segundo lugar (b) que las actitudes que se derivan de esta confidencialidad son la de secreto y respeto; (c) en último término, que este modo de tratar la intimidad es una obligación –como toda cuestión de mínimos.

Según mi entender, de las implicaciones destacadas en el anterior párrafo, la más sugerente y digna de mención es la segunda (b). En ella hemos dicho que la intimidad pasa a tratarse, como consecuencia de la creación de la confidencialidad, a través del secreto profesional y del respeto. Si nos fijamos en el significado de secreto (secretum) vemos que éste quiere decir «poner a parte»; es decir, entendemos el secreto profesional como el alejarse de la intimidad del paciente –ponerla a parte– y no relacionarse con ella; al mismo tiempo, si nos fijamos en el respeto, vemos que éste tiende a ligarse con la no-interferencia. Recordando en el principialismo de Beauchamp y Childress, podemos concluir que estas dos actitudes ligadas al tratamiento de la intimidad pueden considerarse una especificación o derivación del principio de no-maleficencia, caracterizado por la abstención: en primer lugar, no hacer el daño (primum non nocere).

 

§4. La traición del re-speto

Si volvemos al inicio del escrito, podemos ver que las dos condiciones propuestas para poder hablar de vínculo y confianza, y por lo tanto, para poder hablar de «acceso a la intimidad» eran un pacto tácito de no agresión y un cuidado mutuo. Creando esta confidencialidad y viendo que se caracteriza a partir del secreto profesional –callar, mantenerse al margen– y del respeto –no interferir– vemos que, efectivamente, el pacto tácito de no agresión está cubierto. Pero, ¿dónde queda el cuidado mutuo? La intimidad, como ejemplificación de la vulnerabilidad humana, no solo tiene que caracterizarse por una abstención –principio de no maleficencia– sino que también tiene que cuidarse, promoverse y atenderse –principio de beneficencia.

La confidencialidad va ligada al respeto, hemos dicho. Y este se entiende como no interferencia. Pero el respeto, en su sentido originario y etimológico, no se equipara –al menos solamente– a la no interferencia. Re-spectrum quiere decir no conformarse con la primera mirada, profundizar en la persona que tenemos delante, tener miramiento con ella –re-iterarnos en la mirada, ser agentes de introspección. En este sentido, tenemos que decir que la creación de la confidencialidad implica una «traición» del sentido –teórico– de la palabra «respeto» a la vez que una mala adecuación a la práctica.

 

§5. Propuesta

La propuesta engloba un vertiente teórico y su consiguiente repercusión práctica. Esta propuesta se caracteriza por no olvidar o recordar el sentido originario del «respeto», entendido como miramiento o mirada atenta. Debemos recordar que el sentido originario del respeto no se reduce, exclusivamente, a la no interferencia, a la no maleficencia. Evidentemente puede haber situaciones en las que el paciente exteriorice su mundo interior y que, en esa situación, solicite la no interferencia; de todos modos, el profesional sanitario debe captar esta solicitud del paciente y su sentido; ver si está pidiendo el «pacto tácito de no agresión» o un cuidado fundamentado en la ayuda y la atención: en última instancia, recordar que hablar de intimidad es hablar tanto de no agresión como de cuidado. Teniendo en cuenta que el estado de salud no se reduce a términos biológicos, sino que también acoge aspectos psicológicos y sociales, debemos entender que, al entrar en la consulta, más que una introspección o auscultación biológica la persona enferma está pidiendo una introspección y auscultación íntima: cuando el paciente exterioriza su intimidad, en cierto modo, está elaborando una narración de su vida que requiere atención y cuidado. En este sentido, apuntes sobre la bioética (Domingo y Feito, 2013) narrativa también nos ayudarán a entender mejor la relación entre la intimidad y su trato.

Solo podemos terminar este escrito insistiendo en la polisemia del concepto de respeto, y la consiguiente necesidad de que el profesional de la salud –y, sobre todo, el psiquiatra– capte en toda su amplitud qué espera el paciente al exteriorizar su intimidad. Recordar el sentido etimológico de la palabra y su polisemia nos ayudará a entender, y así atender, de un modo más adecuado la necesidad íntima del paciente.

***

 

Beauchamp, Tom L. y Childress, James F., Principios de Ética Biomédica; tr. Teresa García García-Miguel, Barcelona: Masson, 1998.

Domingo Moratalla, Tomás y Feito Grande, Lydia, Bioética narrativa, Madrid: Escolar y Mayo Editores, 2013.

Engelhardt H. T, Los fundamentos de la bioética; tr. Isidro Arias, Barcelona: Paidós Ibérica, 1995.

Gadamer, Hans-Georg, El estado oculto de la salud; tr. Nélida Machain, Barcelona: Gedisa, 2001.

Shakespeare, W., Hamlet; tr. Joan Sellent, Barcelona: Quaderns crema, 2008, p. 133-134


1 Art. 7

1. Toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la Ley.

2. Los centros sanitarios adoptarán las medidas oportunas para garantizar los derechos a que se refiere el apartado anterior, y elaborarán, cuando proceda, las normas y los procedimientos protocolizados que garanticen el acceso legal a los datos de los pacientes.

2 CAPÍTULO V: El secreto comporta para el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya revelado y confiado, lo que haya visto y deducido como consecuencia de su trabajo y tenga relación con la salud y la intimidad del paciente, incluyendo el contenido de la historia clínica.