Grandeza y fatalidad en psiquiatría

Por Pablo RAMOS GOROSTIZA


 

DSC00646SE TRATA DE comprender por qué la psiquiatría, cuando nos aproximamos a ella intentando averiguar cómo es su entraña, desde cierta familiaridad con su práctica y su historia, muestra tal grado de inconsistencia, de variabilidad. No es sólo que no haya progreso en el conocimiento, sino que parece condenada a una repetición incesante de lo mismo, está atenazada a la positividad en la que ha nacido, en la que se desenvuelve y de la que no puede escapar. El incesante y abrumador acúmulo de datos que se producen no se integra en una estructura de conocimiento, choca siempre con las mismas dificultades y no permite su aplicación a la práctica clínica, en el momento de efectuar el juicio clínico, que es el lugar de la experiencia psiquiátrica.

Por qué la psicopatología tiene esas dificultades discriminantes tan significativas, por qué los síntomas y los síndromes son tan inestables y cambiantes, por qué hay cuadros que aparecen y desaparecen, por qué la enfermedad mental oculta su opacidad y se construye sobre la negación de esa opacidad, es decir, la distancia que hay entre yo y sí mismo, el carácter normativo de la autoconciencia, el aparecer de lo que aparece, la diferencia ontológica, la intencionalidad y su excedencia, la irreductibilidad de la primera persona, la posibilidad de separarnos de nuestro propio cuerpo… pues de todas estas maneras se puede plantear esta cuestión.

Lo que deberíamos es atender a la experiencia abierta que somos en el entramado de sentido que es el mundo, que es el que posibilita conferir significado y habitar en la ciudad. Habitar es la diferencia entre dentro y fuera de casa, el umbral que marca el límite, el diferir y diferenciar, es un tránsito. A ésta, a la experiencia abierta que somos, sólo hay un acercamiento oblicuo, hermenéutico, indirecto, argumentativo, retórico…que necesariamente tiene que comenzar por un acercamiento histórico conceptual, una historia de la actualidad que permita dejar aparecer el presente en su contingencia sin ser marcado por la perspectiva teleológica que nos lo deforma imponiéndole un contenido predeterminado.

La situación de partida requiere de la inmersión en la realidad de nuestra especialidad, del afrontamiento de los problemas continuos y concretos de los que nos proveen incesantemente los casos a los que atendemos y de la consideración cuidada y respetuosa al pasado de nuestra disciplina. Todo nos presenta una práctica clínica en construcción permanente, deshaciéndose y rehaciéndose constantemente, siempre urgida por la necesidad de darse una forma que se acomode a las exigencias de saber que se tienen por habituales y dignas de figurar entre las ciencias, a las que desde el primer momento ha querido pertenecer y emular sin ambages.

Lo que se quiere conseguir es que concepto y cosa coincidan, que se logre una afinidad entre ambos respectos para que se pueda decir que hay identidad, coincidencia, verdad. Como esto no se logra, a lo que hemos asistido y seguimos asistiendo, pues no se deja de persistir en el intento por más que se fracase una y otra vez, es a la propuesta por hacer que ambos respectos se avengan, lo cual se ha constituido en la historia abigarrada de nuestra especialidad. Pero no se pasa de eso, de ser un propósito. La historia de la psiquiatría es así la narración de cómo se intenta que lo dicho coincida con el decir que se ha ejemplificado en toda suerte de prácticas, reglamentos, terapias, normativas legales, dispositivos, estructuras asistenciales, y desde luego de las teorías psicopatológicas habidas hasta la fecha.

Nuestro punto de partida no puede arrancar sino de los desajustes manifiestos en los que nos desenvolvemos a diario. Sobre todos ellos en el desajuste semiológico, que es el más relevante en el orden epistémico para poder dar cuenta de las manifestaciones de los pacientes, de sus conductas y expresiones, enunciaciones, etc. Las herramientas no se acomodan a las tareas que le son exigidas y, supuestamente, para las que han sido diseñadas a lo largo de los 200 años de historia de nuestro saber, especialmente desde la segunda mitad del siglo XIX. No se logran definiciones descriptivas que incluyan las notas necesarias y suficientes de todos los potenciales casos, siempre excede algo que tiene valor semántico y es relevante y se deja fuera.

Por otra parte, si nos fijamos en los conceptos construidos advertimos que con dificultad se nos ofrece un argumento urdido con un sentido unitario. Sólo hay historias dispersas, fragmentarias, inconclusas. Y este hecho es lo que impide desprendernos de la historia de la psiquiatría y nos hace preguntarnos una y otra vez por ello, que no deja de ser estímulo pues parece haber allí una problematicidad encerrada que es relevante para el propio concepto de psiquiatría y para el propio hacer del psiquiatra en la tarea clínica diaria. La historicidad misma que esto encierra ya es de por sí motivo de indagación y preguntar. E indica que estamos ante algo que no se deja decir del mismo modo que lo hacemos cuando abordamos la historia de la física o la anatomía. La historia y la historicidad de la psiquiatría están entreveradas con la propia entraña de la subjetividad, de nosotros mismos.

¿Por qué sucede esto? Porque la condición de posibilidad de saber tal y como lo conocemos depende del principio de subjetividad. Por tal debe entenderse el supuesto incuestionado que caracteriza la época histórica que toma conciencia de su ruptura con el pasado inmediato, sabiéndose distinta por asumir la necesidad de extraer todo criterio normativo desde sí misma. Esta época es como todos ustedes saben la modernidad.

En efecto, lo moderno se revela como una ruptura con el pasado, con la Antigüedad y la Edad Media, y viene exigido por la necesidad de conjurar la contingencia instalada en el mundo medieval, que se vio impelido a reaccionar contra la gnosis por lo que el nominalismo tardo-medieval desarrolló una teología que confería un poder omnímodo a Dios. Al ser Dios el factor de salvaguarda del sentido y de estabilización de la realidad, y con esta medida hacer de Dios un poder caprichoso y arbitrario, se hacía de la experiencia algo inconsistente, sin garantías en el conocimiento de las cosas, del mundo y de nosotros mismos. Ante este recrudecimiento de la contingencia se produce la autoafirmación del hombre frente al mundo y en ese contexto se lleva a cabo un aflojamiento, relajación de los nexos con él, puesto que son esos vínculos los que garantizaban simbólicamente, en términos teológicos, la estabilidad del conocer.

A partir de ahora el vínculo con el mundo, con las cosas, se va a establecer por el propio hombre. Siguiendo el modelo de la geometría analítica, cuyo catálogo de venta es el Discurso del Método, asistimos al establecimiento de las condiciones a priori del conocer, al poner del propio sujeto. El resultado en cuanto a su rendimiento cognoscitivo es por todos conocido y actúa como ejemplo a seguir, como canon de lo que es verdad, extendiéndose su modelo por todas las ramas del saber. A finales del siglo XVIII permitirá el nacimiento de la psiquiatría.

Sin embargo, las consecuencias de lo que esto supone se hacen notar bien pronto. De entrada a lo que se asiste es a una transformación de la experiencia. En el sentido de que se produce una sobredimensión del horizonte de las expectativas sobre el espacio de experiencia (las enseñanzas del pasado, lo vivido y conservado en la memoria y reproducido en las prácticas tradicionales) que se empobrece, es decir, lo nuevo y el anhelo de lo nuevo sobrepujan como un deseo de mejora incontenible (secularización del mesianismo). Esto tendrá consecuencias sociopolíticas importantes, así como históricas y contribuirá muy decididamente a la aceleración del tiempo. También religiosas porque la autoafirmación del hombre supone la annihilatio mundi y la transferencia al hombre de la omnipotencia divina. Es la muerte de Dios y el origen del nihilismo. Supone que como modernos navegamos a ciegas en la vida, el mundo y la historia, estamos sin raíces; pero, por otra parte, con el nihilismo se disuelven dogmatismos e ideologías, debilitando verdades y religiones.

Por otra parte, el principio de subjetividad tiene además un alcance muy importante en lo que se refiere al surgimiento de la psiquiatría porque la subjetividad se convierte en sustancia, la sustancia es sujeto, que ahora puede ser estudiado exhaustivamente como si fuese una cosa más. Es el momento en el que el concepto de hombre aparece como nudo epistémico del saber. Se dan las condiciones de posibilidad para el surgimiento de la psiquiatría, con Pinel.

No obstante, en la subjetividad anida una inestabilidad estructural, que va a tener que ser determinada por más que se resista, que va a impedir que esta forma moderna que hace las veces de sustancia pueda conferir a las ciencias humanas, y a la psiquiatría en particular, la estabilidad necesaria para augurar un progreso incesante en el conocimiento al modo como se produce en otras ramas del saber, incluso de la medicina. Se sigue requiriendo que la contingencia sea conjurada debidamente, por ello la subjetividad, a falta de un concepto claro y distinto, se piensa metafóricamente como idéntica con el cerebro, como emanación de lo biológico, como autorreferencialmente cerrada, como nuda vida en tanto que cuerpo, como quantum de energía, etc., metáforas todas ellas de preterir la opacidad que le es inherente. Y que es lo que habría que pensar a fondo para poder hablar de lo que es la enfermedad mental.

Todas estas maneras de decir la subjetividad, de determinar lo indeterminado son formas de la positividad. Por positividad debemos entender la trama argumental del juicio en la que lo dicho pretende coincidir con el decir, en la que la predicación revela por completo al sujeto, donde es posible llevar a cabo procesos de reducción permitiendo la cuantificación. Positividad en definitiva es el deseo de cancelar la facticidad, como si lo dado, sin renunciar a su pasividad e indeterminación estuviese ya inscrito en una totalidad conceptual clausurada. Es la pretensión de la omnímoda determinatio, es decir, que lo fáctico se desprenda de su componente irracional y al tiempo mantenga su carácter empírico susceptible de certeza. Es el aplanamiento del mundo, su achatamiento y formalización unidimensional lo que se va imponiendo. La subjetividad aparece expuesta siempre en hábitos, prácticas, reglas… pero no se reduce a ellos, es más que ellos y su posibilidad.

Vemos efectuaciones positivizadas sobre lo subjetivo a todo lo largo de la formación de la psicopatología en conceptos sintomáticos como el extrañamiento, la desrealización, despersonalización, el insight, los trastornos del self o sindrómicos como el de autismo tal como fue creado por Bleuler y luego exportado a la psiquiatría infantil por Kanner. La positivación desactiva la reflexividad de la auto-conciencia y su movimiento la negatividad, descompone su bucle virtual pero efectivo, la inmediatez de su saber de sí, los procesos de reconocimiento, su dinamismo incesante, quedando sólo en abstracciones irreales, aisladas, falsas. Reconduce el deseo insaciable a intereses, motivaciones, impulsos, etc., que resultan concreciones mensurables, reducibles a funciones.

En cualquier caso, todas estas formas positivizadas en que ha venido a consistir la psicopatología son formas inestables. Igual que el conocimiento de la naturaleza por las ciencias físico-matemáticas acaba generando impotencia, con más conciencia del absolutismo de la realidad, es decir, más contingencia, también, y con mayor motivo, la determinación de lo indeterminado al hacer de la subjetividad un ente más acaba produciendo más contingencia e inestabilidad, pero ahora sobre la base de una experiencia empobrecida por la sobredimensión de las expectativas mesiánicas de mejora (salvación). Y, estas formas positivizadas, son formas inestables porque obvian la inestabilidad estructural del constructo subjetividad, del principio de subjetividad, obvian la paradoja de la subjetividad.

La paradoja de la subjetividad surge (tal y como la expresó Husserl) de la relación entre la subjetividad y el mundo; cómo puede el conocimiento salir de sí mismo y garantizar el mundo, cómo pasar de lo inmanente subjetivo a lo transcendente objetivo; me represento el mundo en sí independiente de mi representación, pero lo hago en mi representación.

La paradoja surge en el momento en que se reflexiona que el mundo se da en la representación del mundo y que el sujeto se halla en el mundo, por tanto, en la misma representación; el mundo objetivo es la condición de la existencia del hombre mas el hombre es la condición de que se dé la representación del mundo y sólo por ella puedo tener mundo; hombre y mundo se preceden recíprocamente.

Es la crisis de autodescripción de la modernidad porque ya no es posible aprehender la totalidad y hablar en su nombre. No hay una posición arquimédica que permita dar cuenta del aparecer a la primera persona y los intentos que dicen haberlo conseguido son dogmáticos, sean del tipo que sean y con las implicaciones que correspondan. La subjetividad es un régimen de funcionamiento que no logra dar cuenta por completo, como pretendía, de la aporía fundamental que consiste en la pertenencia del yo al mundo y al tiempo el tener que dar cuenta del mundo por parte del yo.

Las formas de inestabilidad en la clínica y en la historia de la psiquiatría son la norma no la excepción. La lista es por ello amplia, abarcando síntomas, síndromes, enfermedades, tratamientos, etc. Que las especies y síndromes morbosos no son clases naturales sino constructos históricos dependientes de la situación sociocultural es algo patente. Hacking ha estudiado las condiciones de posibilidad de su aparición y/o transformación: el fuguismo, la enfermedad mental transitoria,… así como las variaciones en la historia de trastornos como la histeria, la monomanía o las locuras parciales. Qué decir, en nuestros días, de esos entes de razón a los que se busca especificidad genética, clínica y terapéutica como son la fobia social, el estrés postraumático, el síndrome por déficit de atención…

Vemos entonces que la modernidad posibilita la psiquiatría al mismo tiempo que le impone un destino errático y fatal. La trayectoria está marcada por la modernidad, por el imperar del principio de subjetividad, que impone unas servidumbres que reclaman tenerlas en cuenta para poder afrontarlas y adquirir un conocimiento de las limitaciones experienciales que son inherentes a un saber como es la psiquiatría. Pero si comprendemos la psiquiatría en el contexto de la modernidad, como no puede ser de otro modo, hemos de tener en cuenta además las implicaciones antropológicas que la trayectoria de la modernidad hace saber sobre la propia estructura ontológica del hombre que revierte sobre el modo cómo la psiquiatría se ve enfrascada en su recorrido errático, inestable, zigzagueante.

¿Qué nos dice la necesidad de conjurar la contingencia que está a la base de la respuesta moderna?, ¿qué nos dice de la constancia en la inestabilidad de la psiquiatría? Que la psiquiatría es un ejemplo preeminente, tal vez el ejemplo preeminente (pace Foucault) por el que se revela la insuficiencia de lo moderno. Es la crítica de lo moderno desde el final del XVIII hasta la Dialéctica de la Ilustración que perdura hasta hoy.

La manera moderna de tratar con lo psíquico en tanto que sustancia es, como se ha dicho, positivizar. Es decir, clausurar la facticidad abierta que somos, la apertura que nos constituye, como si se dispusiese de antemano de una determinación completa lógico-conceptual a partir de la constitución y génesis biológico-material, con las ya conocidas derivas biopolíticas. Así se revela que la insuficiencia instintiva nos hace animales superfluos, pues vivimos siendo biológicamente deficientes porque somos capaces de liberarnos del absolutismo de la realidad, distanciándonos por medio de la simbolización que gana tiempo para crear ficciones en las que y por medio de las que poder autocomprendernos. De modo que nuestra esencia es ser posibilidades, cualquier posibilidad del hombre es posible. Hay una infinita posibilidad de invención que se muestra en el síntoma, en el síndrome, en su fluctuación, en sus variaciones, en sus desapariciones, en la creación de cuadros, de tratamientos, de abordajes, de teorías, etc. Una vez desatado el nudo, el enlace, el vínculo con el mundo, por la autoafirmación humana, en el constructo subjetividad se libera una potencia de ser todas las cosas que busca estabilización pero al haber alterado la estructura de la experiencia, al acelerar el tiempo, esas estabilizaciones son efímeras, fugaces, y se requiere buscar de nuevo otro modo, siempre preferentemente dentro de la positividad.

Hay posibilidades que se advierten y realizan actuando, sabiendo de lo que somos capaces cuando algo nos desafía, y eso lo vemos en los pacientes y en los psiquiatras cuando inventamos modos de actuar para saber en qué consiste una enfermedad. Hasta qué punto se modifica interviniendo a ciegas, o inventado un como si se supiese. Es el mismo impulso por el que exploramos lo desconocido, vamos más allá de lo hasta ese momento tenido por posible, porque desconocemos (de) lo que somos (capaces). Pues tanto el paciente como el psiquiatra es presa de esa necesidad de ficción, de invención, de irrealidad.

Esta manera abierta de ser, de tener que crear las ficciones de encontrarnos, reconocernos, dice mucho de la errancia de lo que la psiquiatría ha sido, es y ha pretendido ser, de la inestabilidad que nos constituye y que busca calmarse pero no lo hace cuando se desacopla el horizonte de expectativas del espacio de experiencia y se produce un extrañamiento. Cuando el tiempo de la vida y el del mundo divergen.

Dice de la necesidad de cómo la charlatanería es inherente, consustancial, inevitable a la psiquiatría. Tanto como la ciencia ficción, que sirve a muchos de nuestros colegas para vivir en la irrealidad legitimada por el cómputo, ajeno a la experiencia psiquiátrica genuina, capaz de especular (en el mal sentido) y generar el régimen de funcionamiento de un saber, un canon, y establecer las normas de verdad, de verificabilidad, lo que se puede decir y publicar y lo que no, lo que tiene que ser la carrera profesional y las normas para la aceptación social.

Esto nos dice bien a las claras que el acercamiento a esa apertura esencial que somos sólo puede ser retórico, verosímil, prudente, oblicuo, tentativo… Nuestro negocio tiene que ver con lo indisponible, lo inconceptual, lo metafórico, con esa opacidad que nos constituye, que nos hace resistir orgullosos como psiquiatras ante el empuje irremisible de la positividad que se ha apoderado ya de la medicina.

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2 pensamientos en “Grandeza y fatalidad en psiquiatría

  1. […] modern principi de subjectivitat enfront de l’arbitrarietat teologal de l’Edat Mitjana. Pablo Ramos ens descriu com davant la revifada medieval “de la contingència es dóna […]

  2. […] tuvo don Pablo la generosidad de ceder para su publicación en estas páginas el magnífico texto Grandeza y fatalidad en psiquiatría. Acercamos ahora al lector otros excelentes trabajos de un cuarto de siglo dedicado a pensar la […]

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