Pasado, presente y… ¿futuro?: la semiología que viene

Por José Manuel LÓPEZ SANTÍN


fritz khan1

Das Gehirn als Setzkasten, Fritz Kahn

 

 

Reseña de Carving versus Stitching: The Concept of Psychic Function and the Continuity/Discontinuity Debate, de Carlos Rejón Altable y Álvaro Múzquiz Jiménez (Psychopathology, 2015)

 

 



EL TRABAJO QUE nos ofrecen Rejón y Múzquiz tiene varios méritos, pero por encima de todos está el de plantear sin ambages que el modelo derivado de la psicología de las facultades y positivizado en las funciones psíquicas no nos vale si queremos avanzar en la comprensión, el tratamiento y la investigación en psiquiatría. Por tanto, es nuestra tarea encontrar una salida válida. Y por eso nos señalan un camino posible.

Para ello, abordarán la cuestión de la continuidad/discontinuidad de los síntomas mentales. Y lo hacen a partir de Minkowski y su afirmación acerca de la confusión del concepto de función psíquica, que agruparía juntos fenómenos con estructura diferente. Trabajos previos del propio Rejón ya explicitan ese problema que trata de superar por medio de la ‘información subsignificante’ o ‘not-in-definition material’ (Psychopathology, 2012). Y puesto que la investigación de las alucinaciones y delirios en muestras no clínicas agrupa fenómenos tales como la suspicacia, la paranoia y el delirio agudo sólo por su parecido de familia, se meten de lleno en su análisis.

Viendo las posiciones generales respecto a la continuidad entre experiencia normal y síntomas mentales, su conclusión es que es necesario emprender una remodelación de la semiología. ¿Por qué?

Antes de introducirnos su propuesta, revisan los modelos continuistas de síntomas psicóticos (CMPS). Estos modelos parten de la premisa teórica de que la investigación sindrómica ‘oculta aproximaciones categoriales estrictas a los trastornos mentales’. De aquí se seguirán dos consecuencias: que los síndromes se manejen como entidades separadas, y que los síntomas mentales se consideren sólo eso, síntomas (expresión de una disfunción subyacente o parte de un síndrome), que no se encontrarán en la vida mental sana. De esta forma, la investigación etiopatogénica estaría condenada a no llegar a buen puerto.

A nivel epistémico, los CMPS asumen los síntomas psicóticos como puntos en un continuum que va de una función psíquica normal al síntoma completo. Esos síntomas tendrían una estructura fija interna igual a través de diferentes contextos (acontecimientos vitales, síndromes psiquiátricos, enfermedades neurológicas). Esa estructura invariable es la que deberían captar las actuales o futuras definiciones descriptivas y estudiarse transdiagnósticamente. La base de esa estructura se sustenta en la noción de función psíquica (estable en distintos contextos, presente en sanos y muestras subclínicas y clínicas, y enraizada en procesos evolutivos). Pero esa asunción de los CMPS no existe, por ejemplo, para las alucinaciones, muy distintas en diferentes síndromes clínicos.

Los resultados de los estudios basados en CMPS, que han justificado la existencia de ese continuum de la función psíquica, fácilmente pueden ser el efecto de cuestionarios diseñados para dirigirse a parecidos de familia más que a diferencias. Estos parecidos se tomarían como identidad entre fenómenos sobre la base del continuum de función psíquica. Sucede así que luego los síntomas psicóticos-like predicen mal la psicosis clínica.
La hipótesis del continuum de función psíquica respaldaría la deconstrucción sindrómica (asumiendo que los síntomas son mal-funciones), la dimensionalidad y transdiagnosticidad (funciones psíquicas iguales en muestras clínicas y no clínicas), una sobreinclusión hipotética o ausencia de diferenciación de cuestionarios (sólo se necesita un mínimo de información para identificar la función y la mal-función) y la interpretación de datos epidemiológicos.

Para Rejón y Múzquiz, los CMPS derivan de la psiquiatría clásica porque comparten algunas asunciones epistemológicas centrales: 1) las definiciones descriptivas de los síntomas codifican las características centrales del síntoma; otras características serían accidentales. 2) las características centrales de los síntomas mentales deberían concebirse como ‘función psíquica + factor P’, donde P significa patológico. Esta P es variable según el autor (unos consideran unas características esenciales donde otros las ven accidentales, algunos incluyen la cualidad de la experiencia, y para el CMPS la cuestión es de grado y de concurrencia de síntomas).

A partir de aquí, nos plantean un modelo distinto para hacerse cargo de las similitudes y diferencias de los fenómenos agrupados bajo una misma categoría sintomática. Pero antes, consideran conveniente introducir tres premisas respecto a lo que no es el síntoma, la categoría y la descripción.

Premisa 1: Los síntomas mentales no son ‘acontecimientos naturales’.

Premisa 2: Las categorías sintomáticas no se estructuran mediante ‘características necesarias y suficientes’. Más bien los fenómenos se organizan en torno a prototipos que funcionan como ejemplos y que se ajustan mejor a la fórmula ‘función + P’.

Premisa 3: Las definiciones descriptivas (‘función + P’) no son lo suficientemente consistentes. Las definiciones descriptivas pueden no aislar las características esenciales o estructurales del síntoma mental. Así, síntomas similares pueden tener estructuras internas distintas.

Llegado este punto, proponen un modelo distinto para superar el problema en cuestión, el del debate continuidad/discontinuidad.

Nos plantean superar el problema de la continuidad/discontinuidad por medio de dos conceptos: primero, los ‘poderes del cuerpo’1 (dominio que nos permitiría asegurar la continuidad de los fenómenos), y en segundo lugar, el de ‘esquema’ (procedimiento que podría explicarnos tanto la continuidad como la discontinuidad de las experiencias comunes e inusuales).

Siempre partiendo de una concepción de la psicopatología entendida como actividad que crea inteligibilidad a partir de la experiencia, introducen el concepto de ‘esquema’ (una especie de patrón o plantilla) a modo de herramienta cognitiva que permite condensar en un precipitado la actividad esquematizante que llevamos a cabo habitualmente. Así, se pueden entender las definiciones descriptivas como esquemas. Esquemas sintomáticos que pueden variar en el tiempo, re-esquematizarse, por la propia actividad de los que trabajamos en el ámbito de la psiquiatría. Esa concepción de esquema, tomada de Kant, la trasladan a la psicopatología en tanto permitiría la actividad de agrupar distintas características en totalidades significativas y salvar la distancia entre la experiencia compartida y no compartida. Las características agrupadas pueden estar o no en las definiciones descriptivas habituales. Las distancias serán salvadas por medio de la subsunción de las experiencias inusuales en dominios comunes de la experiencia, que no son funciones sino ‘poderes del cuerpo’. Así las definiciones descriptivas/esquemas funcionarían como ‘conceptos básicos’, fáciles de manejar, que permitirían facilitar su aprendizaje y comunicación, contextualmente neutrales y que estarían profundamente ligados a la cultura. Sin embargo, además de éstos, se precisa otra información necesaria para la individualización del síntoma. Es la información fuera de la definición que mencionábamos al principio; información esencial, y que completa y permite la individualización del síntoma. Es importante decir que este proceso sólo se aprende por la exposición repetida a ejemplos paradigmáticos del síntoma. Un concienzudo estudio de las definiciones descriptivas no capacitaría a nadie para tipificar síntomas adecuadamente sin esa parte de entrenamiento práctico.

Para ejemplificar el concepto de esquema, toman las alucinaciones. ‘Esquemas’ como ‘oigo voces’ o ‘sé que corro peligro’ se toman como representaciones de experiencias patológicas. Al definir ‘alucinación’ como ‘percepción sin objeto’, se vuelve natural tomar las alucinaciones en términos de psicología y fisiología de la percepción. Así, se organiza una familia hipotética de fenómenos en una línea que va de la percepción a la ilusión, a la alucinación o a las alucinaciones disociativas/depresivas/esquizofrénicas. El fondo conceptual reposa sobre la función psíquica, en este caso la percepción.

Y en segundo lugar, y como plato fuerte, nos proponen la sustitución del concepto de función psíquica por el de ‘poderes del cuerpo’ o ‘embodied affordances‘, concepto éste, affordances, tomado en parte de la psicología ecológica de Gibson. Mediante esa concepción traída a nuestro ámbito, se proponen superar las limitaciones del modelo basado en la función psíquica, respetando ahora algunos fundamentos ontológicos del hombre que deben ser necesariamente asumidos para mejorar la comprensión y la investigación en psiquiatría. Por ejemplo nos permitiría conservar la ambigua posición del cuerpo (en tanto cuerpo-vivido y cuerpo-objeto), o la situación de inclusión del hombre en su entorno (sin el molesto lastre de la absoluta escisión entre sujeto y mundo), o la base para las referencias del lenguaje común que rompen con lenguajes analíticos más propios de la ciencia. Y es que la percepción, las emociones, el pensamiento, no son funciones psíquicas en un sentido empírico, sino que nombran ‘posibilidades del cuerpo’, cosas que los seres vivientes sociales/culturales hacemos por medio de nuestros cuerpos. Esos poderes se dan antes de nada en un campo preintencional, prediscursivo, prefenoménico. Por tanto cuando se nombra una alucinación, un delirio o una melancolía, no son alteraciones de una función concreta, así limpia y transparente, sino que se dan en el cruce de varios poderes del cuerpo. Esas funciones sirven como herramienta cognitiva que nos permite trabajar, pero conlleva limitaciones que impiden superar problemas recurrentes en la psiquiatría. Si se asume esto, no es extraño que concluyan que las investigaciones no obtienen resultados satisfactorios porque se centran en funciones que, a la vista de la nueva óptica propuesta, nunca van a permitir conseguir una localización cerebral clara. Porque los dominios básicos de experiencia no tienen por qué esquematizarse en funciones cerebrales o psíquicas.

En resumen, se trata de una novedosa concepción que enfatiza el carácter esquemático de la psicopatología y amplía el marco limitado de la función psíquica al de los ‘poderes del cuerpo’ o dominios de experiencia, para permitir una investigación y una interpretación de la investigación más refinada. Se intenta dar cuenta del problema de la continuidad/discontinuidad de los síntomas mentales sobre la base de la experiencia humana ahora conceptualizada por medio de los esquemas y los poderes del cuerpo. Se evita así la ‘funcionalización’ que limita las posibilidades de la investigación y la comprensión de los síntomas. Una funcionalización provista por la base teórica del siglo pasado, y que ha tratado de dar un sentido a la experiencia con que nos las vemos los psiquiatras, pero que nos lleva a callejones sin salida sólo parcialmente exitosos. Y es que la psicopatología derivada de la funcionalización de poderes del cuerpo se sustenta sobre un mínimo de cantidad de información que no permite unir las separaciones que ha promovido antes. Se mantiene así el problema de la continuidad/discontinuidad.

La falta de consistencia que marca la práctica teórica, clínica y de investigación desafía la enorme cantidad de ciencia de alta tecnología y alta calidad. Probablemente debido al marco conceptual que las subyace. Aquí proponen un cambio en esos fundamentos. Queda saber cómo decir y cómo hacer esa nueva semiología. De que no habrá protocolos estamos seguros. Por el momento nos van suministrando algunas herramientas para nuestra praxis diaria con los pacientes. Y eso es de agradecer.

 ***

REJÓN, C., MÚZQUIZ, Á. (2015), Carving versus Stitching: The Concept of Psychic Function and the Continuity/Discontinuity Debate, Psychopathology (48; 3), 145-52


1 La traducción de ‘embodied affordances’ es dificultosa y plantea algunos problemas. Se ha optado por esta, siguiendo la traducción castellana que el propio Rejón usa en otro trabajo publicado en estas mismas páginas con el título de El aposento de la transparencia, para evitar problemas filosóficos muy trillados del concepto de potencia.

Etiquetado , , , , ,