Étimos de la precocidad

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Impresión precipitada de la costa de Agali

Será necesario un mayor esfuerzo, un verdadero voluntarismo óptico, para ver más allá de la actualidad acelerada y achatada por los dispositivos electrónicos. Hay que ser conservadores y trabajar por la restauración de la perspectiva. Luces largas para no quedar atrapados por una lectura mágica y obsesiva del calendario.

E. Juliana (31/08/2014)



LAS PROPUESTAS DE intervención precoz en la psicosis se suelen acompañar de tanto entusiasmo como recelo. Generan muchas reticencias y levantan otras tantas ampollas los planes reformistas de visionarios como McGorry y sus colaboradores Killackey y Yung. A quienes los contrarien los tildarán —siguiendo a Berwick— de “dinosaurios rezagados” reticentes a la innovación y entorpecedores de “un cambio que ya debería haberse adoptado hace tiempo y que se produce en el mejor de los intereses de la comunidad”. Afirman, sin pestañear sobre la pupila ética. Se lamentan de las altas exigencias de una medicina basada en la evidencia que pronto les estorba —al no recibir todo su respaldo— para fundar la bondad de esas intenciones suyas de “alta validez aparente”. Acordamos con ellos que “es insuficiente el debate sobre quién tiene la responsabilidad de probar este tipo de materias y cuáles son las consideraciones distintas a las evidencias que deben tener influencia en las decisiones”. Pero si esa insuficiencia la pretenden soslayar con la actitud impositiva de quien da las cosas por sentadas (“ya debería haberse adoptado hace tiempo”) no les vamos a ceder sin más la plena potestad, por años que lleven divagando y repitiendo inconcreciones (son propias la mayor parte de las referencias en que se escudan), si no convencen lo bastante. Y no lo consiguen, tal como nos disponemos a argumentar.

Los de Melbourne reconocen la “comprensible preocupación” que puede generar la propuesta de intervención en fases prodrómicas de la psicosis “ante la posibilidad de estar exponiendo a los pacientes a tratamientos innecesarios y potencialmente nocivos”. Su consideración no va sin embargo más allá del ámbito de la investigación y la ventilan con una contracrítica ajena al meollo ético: la probabilidad nada desdeñable de intervenir en el ámbito comunitario sobre sujetos sanos, en quienes la innecesariedad y nocividad del tratamiento no es ya mera posibilidad sino absoluta certeza. Para empezar a plantear con seriedad el conflicto ético que apuntamos cabrá antes que nada aclarar el contenido proposicional del campo semántico que puebla la nebulosa de lo precoz en la psicosis. Un exceso de vaguedades reiteradas impide con frecuencia definir los problemas de manera suficiente; captar la materia luminosa, escurridizos polvo y gas, que la conforman. ¿Incluye la intervención temprana la detección de riesgo? ¿Cómo cabe entender la propuesta de intervención sobre los pródromos? ¿Cómo podemos concretar una precocidad sobre la que la misma Real Academia Española vacila? Fruto temprano o prematuro, reza la primera acepción. En la quinta, la médica, alude “a las etapas tempranas de una enfermedad o proceso orgánico”. Asumimos lo temprano mas nos perdemos en lo prematuro. El prefijo nos espanta y conceptos como fase “precursora de estado psicótico” (o prepsicótica) nos conducen fuera de la “enfermedad o proceso”, más acá de la psicosis. A la violencia de la nada. Y si a lo que se refiere es a las fases de enfermedad sin manifestación clínica, al estado de latencia, habrá que justificar cómo se identifica ese estado mórbido, que será precrítico mas no prepsicótico. Porque no disponemos todavía, como señala Elisabeth Kuipers, de los biomarcadores que nos permitan predecir la aparición de la enfermedad o su detección antes de la manifestación clínica (momento idóneo para intervenir de manera presumiblemente menos radical, con mayores probabilidades de éxito y ahorrando sufrimiento a quien la padece sin sentirla). Lo reconocen McGorry y colaboradores: “Como no existe una base etiopatológica para el diagnóstico de trastornos psicóticos, éstos sólo pueden diagnosticarse por síntomas o combinaciones de síntomas. Además no se conocen factores de riesgo…”. Sólo podemos actuar cuando “los síntomas ya existen, dice Kuipers, si bien todavía no son graves”. Sin marcadores biológicos y mal equipados con una semiología precocinada resulta ciertamente difícil orientarse en la frontera de lo precoz sin desbarrar. Inspeccionamos entonces el terreno, la clínica, y nos atora leer a McGorry y colaboradores instalados en su sapiencia doctrinal: “Se sabe que, en los trastornos psicóticos, existe un estadio prepsicótico precoz”, escriben. Más allá de la redundancia (sólo faltaría que un estadio prepsicótico fuera tardío) se pregunta uno en qué consiste esa fase prepsicótica o precursora del estadio psicótico. Si es pre-cursora está fuera del curso de la enfermedad, y entonces no podemos hablar propiamente de fase temprana sino previa, pre-matura, de morbilidad negada, de nada que es salud. Para esta situación indeterminada prefieren entonces los avisados australianos el concepto de riesgo al de pródromo, pues reconocen que para denominarlo de este segundo modo debe más tarde desarrollarse la enfermedad y no siempre es el caso, “false positive cases also occur”, reconocen con la tecla pequeña (¡como que el 80%!). Los pródromos sólo pueden por tanto identificarse retrospectivamente, y eso ya no resulta muy temprano. Sí lo es ciertamente el riesgo (con el) que ellos prefieren tratar, ultraelevado enfatizan, pero riesgo solamente, y escaso como hemos visto (20%), y en sujetos sanos, por definición. El dilema ético salta en todas las conciencias y responden los melburnianos con una nueva definición de riesgo a tinta de calamar, pues resulta que este estadio es para ellos el que tiene lugar “antes de que los síntomas psicóticos positivos pasen a ser graves y sostenidos”. Esto es, el riesgo ultraelevado ya no es tal sino plena enfermedad, pues serán leves pero siguen siendo síntomas los referidos. La fase precoz ya no es pues prepsicótica sino psicótica en toda ley y podemos tratarla sin rubor. ¿A qué viene este barullo, se preguntaran ustedes hartos ya de tanto quiebro en las palabras? Hay pescadores, claro, en este río de alta gravedad. No sabemos si lo son los australianos o si sus ínfulas de “buscadores de novedades” (léase el impagable penúltimo apartado de su artículo, El proceso de reforma) ondean sencillamente por una intelección tremendamente empobrecida de la psicosis que la reduce al vulgar compendio de alucinaciones y delirios. Los que los sufren, psicóticos; los que no, susceptibles de serlo, prepsicóticos. Ramplona aproximación —confesamente abrumada por la sutileza descriptiva de los psicopatólogos alemanes de mediados del siglo XX— que reconoce conformarse con “una definición operativa práctica” (poco, insistimos) y carente por completo de una comprensión estructural del psicótico vivir.

Queremos pensar que es este absoluto desconocimiento del saber delirante lo que empuja a los de Melbourne a exponerse con tanta procacidad al ultrarriesgo y a su ética sanción (“I don’t want to do harm”, declara el dublinés a The Australian), y que sólo quieren apresurarse en atender a quienes más adelante temen que tendrán que apañárselas con delirios y entenderse con sus voces. Pero sus panssianas intenciones sólo aportan un tremendo enredo a lo que, en una intelección más amplia y cabal de la psicosis, es médica diligencia, dispuesta actuación ante un sutil mas efectivo padecimiento. ¿Consiste entonces la intervención precoz en un mero intervenir pronto, como reza la sobresimplificación que denuncia el canadiense Malla? ¿Se trata sólo de reducir el tiempo de psicosis no tratada, factor predictor ampliamente aceptado de la evolución y respuesta al tratamiento en la psicosis? Así nos parece. Mucha alforja para el viaje, pero firmamos. ¿Quién puede oponerse al mejor trato para quien sufre? Como escribe Kuipers, “resulta duro argumentar en contra de la idea de que los servicios de detección precoz, de atención de la fase prodrómica y de intervención precoz son algo positivo”. Pero nos levantamos contra la proclama, ya insensata ya procaz, de innovados estadios en los que intervenir fuera de la arena de Esculapio. Habrá que esforzarse para entender mejor el sufrimiento psicótico, la rasgadura vital, el esquema de lo concreto. Sin precipitación. Con perspectiva.


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VV.AA. (2008), Forum – Intervención precoz en la psicosis: Problemas clínicos y éticos, World Psychiatry (Ed Esp) 6:3, 148-65

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